慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼衰脱机困难1例报告

窦 豆 廖奕歆 薛晓艳

1 病例资料

曹某，女，85岁。患者2004年起出现间断咳嗽、咳痰、喘憋，诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，后反复因急性加重住院治疗。2014年10月20日因感寒上述症状再次加重，遂收治入院。入院时体温：36.9℃脉搏：110次/min,呼吸：30次/min。血压：130/80 mmHg，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音，大量干鸣音。胸片：两肺慢支合并肺部感染。CRP、WBC、NE%明显升高，BNP：717.00 pg/ml；血气分析：pH：7.19，PCO2：110 mmHg，PO2：58 mmHg；初步诊断：Ⅱ型呼吸衰竭 AECOPD 肺部感染 呼吸性酸中毒 心功能不全。

入院予无创呼吸机辅助通气，呼吸衰竭未得到纠正，遂行气管插管呼吸机辅助通气。2014年10月29日胸CT示：双肺上叶炎症，双肺下叶坠积肺炎，双侧胸腔积液，右肺上叶局限支气管扩张。2014年10月31日复查白细胞继续升高至17.12×109/L，2014年11月3日痰培养为耐药鲍曼不动杆菌。先后予莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、米诺环素等抗感染治疗，仍有咳嗽咳痰、间断发热。患者高龄，肺基础差，持续呼吸机辅助呼吸(A/C模式)，脱机困难，预后差，向家属交待病情。家属要求试用中医治疗。

2014年11月3日，患者精神昏愦，不能言语，偶以点头摇头回答问题；面红身热，憋闷喘咳，痰脓黄量多；烦躁不寐，需用镇静剂；手臂浮肿，腹胀脐凸，重按下腹硬，尿少色深，大便多日不通，甘油灌肠后仅有少许溏便；四末皆热，手心尤甚，两手时时颤动，掌心色红；舌质红薄而瘦，不干而反水滑(此为气管插管胶布固定封闭口腔所致，并非真有水湿)，中后部极少量黄苔，余处光剥。六部脉数有力，左弦右滑，但沉取及尺部稍弱，偶有歇止。辨证当为阳明腑实，内外俱热，阴分已伤，须急下存阴，立予大承气汤合增液汤加味灌肠1剂(当晚次晨分2次灌完)，方拟：生大黄(后下)15 g，芒硝(冲)15 g，厚朴12 g，枳实12 g，玄参12 g，麦冬9 g，生地黄20 g，生白术15 g，当归15 g。口服汤药以清热化痰为主，佐以脾肾同补。尤其脐满反肿，须顾存脾气方可望生。方拟：生石膏(先煎)20 g，杏仁9 g，瓜蒌15 g，胡桃肉30 g，生大黄10 g，法半夏9 g，陈皮15 g，前胡12 g，白前9 g，款冬花12 g，生晒参9 g，生白术15 g，桔梗6 g，生甘草6 g。1剂。同时予以针刺(下脘、关元、双天枢、左大横、双支沟、右足三里、左上巨虚，均留针30 min)及按摩(顺时针推腹、双侧阴陵泉按揉并寻骨向下推按)。针推后排气增加，次晨解出球形粪块较多，日间又排便3次，均成形质硬。

后继以前方加减2剂，腹胀减半，呼吸机已调为SIMV模式，但期间尝试脱机1次失败。间断发热，痰仍色黄，夜间烦躁，脉象举寻弦数有力，但重按皆不足，舌仍红，新生少许白苔。辨证为上有浮热，气阴不足。此时虽有虚热在上，但六脉之根已亏，不可再事寒凉攻伐，须调整重点，以温补脾肾为主，间用清热降浊之品，力争恢复肺肾之宣纳以便脱机。方拟：生晒参15 g，生白术30 g，生黄芪30 g，仙鹤草30 g，胡桃肉20 g，山萸肉20 g，蛤蚧(尾磨粉单冲)1对，麦冬15 g，紫苏子9 g，粉葛根15 g，黄芩9 g，杏仁9 g。

服上方后，面色反暗，精神反弱，但脉重按较前有力，潮气量继续好转，发热较前好转，已加用替加环素并调整呼吸机参数，锻炼自主呼吸。患者面暗神弱而脉中有根，且发热减轻，当非病进，而是热清气敛之象，此时正宜大力益气健脾升提，以助脱机。又因见手足蠕动且仍有烦躁，酌加益阴养血之品，并用数味化痰止咳以治标。故拟生脉散合升陷汤加味如下：太子参15 g，麦冬15 g，五味子9 g，生白术、炒白术各15 g，生黄芪30 g，当归6 g，仙鹤草30 g，紫菀12 g，胡桃肉20 g，桔梗6 g，知母9 g，升麻6 g，柴胡6 g，瓜蒌12 g，川贝粉(冲)1 g。

2014年11月17日，近日患者体温稳定，痰色转白。胸片亦示感染较前好转。评估各项指标后于当日清晨予以拔除气管插管。拔管后自主呼吸尚可，血气分析大致正常。傍晚视患者面色晦暗，烦躁不宁，言语不清，时咳白痰，呼吸困难，喘促有声，张口呼吸，口干甚渴，欲饮温水。六部脉数而软弱无力，重按不足，两寸尤虚。舌红不干，苔少如前。辨证肺肾两亏，神气不敛。急以张士杰针刺太溪之法针双太溪穴，后针双神门、双足三里、双内关，均未留针。针后神智渐安，脉稍有力。汤药速予镇敛温阳固肾，纳气平喘润肺，方拟：生晒参12 g，桔梗6 g，五味子9 g，南沙参12 g，麦冬9 g，龟甲(先煎)20 g，补骨脂15 g，紫石英(先煎)30 g，灵磁石(先煎)30 g，蛤蚧1对，炙甘草12 g。急购1剂浓煎，当夜次晨分2次服。次晨患者呼吸转稳，喘促减轻，仍稍有躁动，心率仍较快，继予前方减量，去蛤蚧、桔梗、麦冬，加款冬花、清半夏、陈皮、百合、茯神，3剂。

2014年11月21日，面色转华，神志清楚，对答切题，语声有力，但神倦多寐。间断胸闷咳喘，痰多色白，质稀有泡沫。口干欲饮温水，纳差，便溏。无寒热，时有盗汗，心烦多梦。周身疼痛，骨节酸楚。左脉寸关滑而有力，尺稍弱，右三部略沉。手足偏凉。舌淡偏红，苔较前多，黄白相间，质糙而斑剥。监护仪示：心率80～85次/min，指氧96%，呼吸30～33次/min。脱机后肺部感染反复不愈，白细胞仍高，继续予泰能抗感染治疗。辨证为肾气不足，阴阳两亏，而夹有膈上痰涎及余热未清。此寒热错杂、虚实两兼之证，治宜清温并用之法，以竹叶石膏汤合涤痰汤，稍加温摄，方拟：陈皮15 g，清半夏9 g，麦冬12 g，炙甘草6 g，胆南星6 g，竹茹10 g，竹叶6 g，西洋参10 g，生石膏12 g，太子参10 g，石菖蒲9 g，补骨脂15 g，紫石英(先煎)18 g，磁石(先煎)18 g。2剂。

2014年11月26日，2014年11月25日复查血象及胸片示肺部感染得到控制，已停用抗生素观察。现患者精神尚好，偶有胸闷，无呼吸困难，无发热，口干咽痛，纳呆，日间乏力多寐，夜间多梦寐差，大便不成形，小便清长量多。准予当日出院。舌色红少苔，脉左关弦滑有力，两尺偏弱。上热下寒，拟前方去竹叶、石膏、石英、磁石，加党参、益智仁、山药、肉桂粉。7剂，配合天王补心丹成药口服。

2015年1月4日，至家中复诊，患者出门迎接，诉现已可步行活动。仍时有白痰，快步则作喘。嘱继续服中成药六君子颗粒及六味地黄丸等。2015年3月4日，再次电话随访，患者自诉一般状况良好，日常生活可基本自理，诸证未见反复，仍间断服用上述中成药。随访至今患者仍健在。

2 讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变[1]。有创机械通气是治疗AECOPD呼吸衰竭的经典方法，然而在有创机械通气治疗过程中，由于COPD的特点，存在上机时间长、易发生呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖等问题[2]。AECOPD呼吸衰竭属于中医内科学“喘证”范畴。喘证治疗自古常分虚实二端，如明代张景岳提出“实喘者有邪，邪气实也。虚喘者无邪，元气虚也。”二者病因病机及治疗方法迥异，但临床往往相互转化、夹杂，形成上实下虚、正虚邪实、虚实夹杂的情况[3]。同时，现代医疗手段的介入，在降低AECOPD呼吸衰竭患者病死率的同时，也使得喘证虚实情况更加复杂化。这就要求当代中医在与西医联合治疗时，辨证论治不仅要辨清病邪的情况、患者的情况，还要从中医理论角度辨清现代医疗手段的性质和作用，目前常见的几种说法，如呼吸机为温热之品、抗生素药性多属寒凉等，就是这方面的尝试。

本例患者的中医治疗效果较好，主要归功于辨证论治的应用。患者病情较为复杂，中医初诊时为阳明腑实、阴分已伤之证，故须急下以存阴。其后主要病机由上盛下虚转为脾肾不足，这种病机变化的情况，正需要中医辨证论治发挥作用，才能及时引导治疗侧重点的转变。如果始终用一成方，则难以及时适应病机的转变。

2014年11月17日是治疗的关键，随着脱机拔管，病机也发生重大变化。脱机前，患者受呼吸机辅助呼吸鼓动阳气，即使通腑泄热后脉象仍然不虚。但脱机后，一日之内脉象大减，辨证属肺肾两亏，神气不敛。此时如不急予镇敛温肾，纳气平喘之剂，则将成喘脱危症，或重新予以机械通气，或因气脱而阴阳离决。

因此，笔者认为，中西医联合救治危重患者时，中医的主要优势就体现在辨证论治方面。目前虽有不少学者进行了中西医联合治疗AECOPD呼吸衰竭与单纯现代医学治疗的对比研究，确有一定疗效，如狄冠麟等[4]以咳喘方配合西医治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，结果显示试验组(西药+中药)和对照组(西药+安慰剂)治疗相比，试验组能更为有效的减轻患者咳痰症状，主要体现在痰量和痰色方面。但目前相关研究大多数仅用1个成方，分多个方剂分型的研究较少见，如于永军[5]在研究中将观察组依据分型进行论治，按痰浊壅肺型、肺肾两虚型、痰热蕴肺型各拟一方，痊愈率达72%。如能在研究中将同一患者不同时间段的病机变化作为调整方剂的依据，则能更好地体现中医辨证论治的本质和特点。