Kay成形与三尖瓣成形环治疗治疗三尖瓣返流的临床效果研究

雷军荣 李晓涛 韦晨龙 刘锋锋 王华 周金亮 罗宏伟

(西安高新医院 心胸外科，陕西 西安 710075)

风湿性心脏病是目前临床上最为常见的后天性心脏病之一，严重影响广大患者的生命健康[1]。主动脉瓣双瓣膜、二尖瓣或者单纯的二尖瓣通常合并有不同程度的三尖瓣返流(functional tricuspid regurgitation，FTR)，常发于左心瓣病变患者，研究显示，大约有45%的左心瓣患者可并发有不同程度的FTR[2-5]。目前临床上对于FTR的治疗方法主要有三尖瓣置换术(tricuspid valve replacement，TVR)和三尖瓣环成形(tricuspid valve annuloplasty，TVA)，其中由于TVR手术所置换的人工瓣膜缺点较多，临床应用较少。而TVA包括有Carpentier环成形术以及Kay成形术等，临床效果较为显著。故本研究探讨Kay成形与三尖瓣成形环治疗治疗三尖瓣返流的临床效果，为三尖瓣返流的临床治疗提供参考。报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择我院2013年3月至2017年12月收治的110例合并有三尖瓣返流的风湿性心脏病患者作为研究对象，按照手术方式不同分为观察组和对照组，各55例，上述两组患者在年龄、性别、体重、心脏病变类型、三尖瓣反流程度、心功能分级、右室右房内径、肺动脉收缩压以及左室射血分数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2方法 (1)术前护理：所有患者术前嘱咐患者补充营养，多卧床休息，避免电解质紊乱的发生。再给予常规的利尿强心治疗，并采用既有适量钙阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的GIK液营养心肌，对于有房颤的患者给予β阻滞剂和地高辛(国药准字H33021657；杭州民生药业集团有限公司)控制心率。(2)所有患者采用同样的麻醉方式，患者术前给予肌肉注射0.3 mg的东莨菪碱(国药准字：H41021047；遂成药业股份有限公司)，之后静脉推注0.1 mg/kg的芬太尼(国药准字H42022076；宜昌人福药业有限责任公司)、0.1 mg/kg的咪唑安定(国药准字H10980025；江苏恩华药业股份有限公司)进行麻醉诱导，再静脉推注0.1～0.2 mg/kg的维库溴铵(国药准字：H19991172；浙江仙琚制药股份有限公司)，手术过程中维持麻醉采用安氟醚(注册证号X19990129；Abbott S.P.A.)吸入性麻醉。气管插管后实时监测患者的生命体征。(3)体外循环和心肌保护：采用Stokert Shiley Ⅱ型体外循环机进行体外循环，微酸过滤器装在动脉管道上，预冲液包括有氧化钾、小苏打、白蛋白、1 000 mL胶体液以及800 mL晶体液等，另外在给予患者主动脉荷包缝合时，进行3 mg/kg肝素化，体外循环过程中进行ACT监测，其低于500 s时追加肝素。在转机过程中，维持患者体温至28～30 ℃，平均动脉压60～80 mmHg，灌注流量为2～2.4 L/min/m2。患者主动脉阻断后逆行或者顺行给予灌注1 000 mL的冷血停博液(停博液/血液=1/4)进行心肌保护。(4)Carpentier环成形术：切除7～9 cm长度的心包片，1 cm左右的宽度，并折叠成双层以平行褥式缝合的方式采用5只垫片缝合心包片，将其缝合于前后瓣相对应的三尖瓣环上，两端要超过后隔瓣与前隔瓣交界，用5～0滑线进行连续缝合，固定患者的包心片，最后以连续水平褥式缝合的方式丢患者三尖瓣隔膜进行两道缝合，环缩三尖瓣使其容二指松。(5)Kay成形术[6]：以平行褥式缝合的方式，从患者前后瓣交界至后隔瓣交界缝合1～2针，在采用折叠缝合方式闭合瓣环，最后使患者的三尖瓣变为两瓣化。观察指标见相关文献[7-10]。

2 结 果

2.1两组患者治疗后心功能分级比较 与对照组患者治疗后相比，观察组患者心功能分级改善更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后心功能分级比较(n=55)

2.2两组患者治疗后三尖瓣返流程度比较 与对照组患者治疗后相比，观察组患者三尖瓣返流程度改善更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后三尖瓣返流程度比较(n=55)

2.3两组患者治疗前后心脏超声学指标比较 两组患者治疗前在RV、RA、TRA方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前相比，两组患者治疗后RV、RA以及TRA均明显降低，而观察组患者降低更为显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后心脏超声学指标比较

2.4两组患者治疗前后血液动力学指标比较 两组患者治疗前在肺动脉收缩压、Tei指数以及LVEF方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前相比，两组患者治疗后肺动脉收缩压、Tei指数明显降低，LVEF明显升高，而观察组患者的肺动脉收缩压以及LVEF改善更为显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血液动力学指标比较

3 讨 论

临床上常见的三尖瓣返流大都是功能性的，且通常由患者左心瓣膜的瓣环扩大所致，然而瓣膜本身并无太大变化。瓣环发生病变时，主要以后瓣膜扩大为主，一般增加80%左右，而隔瓣和前瓣受损相对较小[11]。当患者瓣环发生扩大时，瓣膜交界受到一定程度的影响，前隔瓣交界扩大20%左右，后隔瓣交界和前后瓣交界扩大30%左右，从而导致瓣叶对合不良、隔叶和前叶间对合平面降低，进而引发较为严重的功能性三尖瓣返流病变[12]。目前临床上常用的治疗方法有三尖瓣成形术和三尖瓣置换术两种，其中三尖瓣置换术术后返流的发生率相对较低，然而由于此手术对患者右心系统血流速以及抗凝系统要求较高，术后易有血栓等并发症的发生，死亡率相对较高[13]。三尖瓣成形术Kay成形术以及Carpentier环成形术等，其中Kay成形术操作方法简单，但是其容易使患者的三尖瓣二瓣化狭窄，只能达到扩张瓣环50%的消除效果[14]。Carpentier是以患者三尖瓣瓣环扩大以及解剖结构的病理特征为基础研制出来的一种硬质成形环，其自爱全瓣环均分布有缝线张力，可以最大限度的改善瓣环扩张，对患者三尖瓣的有着较好的矫正作用[15]。另外，在使用前需要对患者的前瓣面积进行测定，确定人工环的大小、开口方向等，从而降低对传导束的损伤；在进行缝合时，以梯形状进行缝合，同时，三尖瓣叶交界处的缝线宽度要明显大于成形环上的，可以更有效地对瓣环进行固缩和折叠[16]。

患者的右心功能好坏直接关系着患者术后的康复情况，起初有研究显示，动物的右室前壁可以用塑料进行代替，心脏仍可以正常工作；Fontan手术可以使患者的静脉血液循环绕过右心而对其无相关损伤；较为严重的感染性心内膜炎患者切除三尖瓣以后，对其正常生活无影响等，均显示右心功能的无关性[17]。而近期研究[18]显示，动物的右室间隔以及前壁被非收缩性物质取代以后，其短期内即可出现血流动力学异常，进而发生死亡，显示右心室在维持患者整个系统方面有着重要的作用。故本研究中Carpentier环成形术可以更好地改善患者的心功能，增强心脏的循环功能。Tei指数是由Tei于1995年提出的一种评价心脏舒张以及收缩的新型指标，文中结果显示治疗后Tei指数均有显著下降，提示两种成形方式对患者右心功能均有一定程度的改善作用，而行Carpentier环成形术的患者Tei指数下降更为显著，又从侧面显示Carpentier环成形术对右心室功能的改善效果更佳。肺动脉收缩压是风湿性心脏病晚期最为常见的并发症之一，也是三尖瓣返流的重要致病因，其主要是由于其肺内脂质过氧化物生成以及肺血管重组，进而增强血浆内皮素分泌以及降低对超氧化物歧化酶的分泌，从而引起肺动脉收缩压的生成[19]。术后观察组患者的肺动脉收缩压降低更为显著，提示Carpentier环成形术降低肺动脉收缩压。研究显示，患者术后出现较为严重的三尖瓣返流与三尖瓣以及右室的不可逆损害有关，而Kay成形术对对三尖瓣的加固效果较差，一定程度上限制了三尖瓣舒张和收缩，影响了其右室以及三尖瓣的功能，使患者的三尖瓣进一步扩张，造成三尖瓣返流加重[20]。而Carpentier环成形术对瓣环有较好的固缩和折叠作用，加固效果较好，故可以更好地改善三尖瓣返流。

综上所述， Carpentier环成形术可以更好地改善三尖瓣的舒张和收缩功能，加固瓣环，对三尖瓣返流具有较好的治疗效果。