负压封闭引流技术联合骨搬移对创伤后骨感染的效果分析

吴多庆 黄友华 符林雄 朱振标

(海南省海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

创伤后骨感染是指骨折手术切开复位或者开发性骨折以后而并发的骨感染[1]。通常发生于其骨折端附近，对于慢性期，其骨折周边组织皮肤感染坏死，骨折端逐渐失去血供，暴露于空气中，同时伴有不同程度的骨缺损或者骨不连发生[2]。骨密质以及局部软组织长期暴露于空气中，致使骨折部位周边相关的肉芽组织依附较为困难，骨坏死、软组织萎缩面积逐渐增加，加重骨缺损以及骨不连的发生[3]。骨搬移术可清除感染坏死病灶，对软组织以及骨缺损进行治疗[4]。负压封闭引流技术(VSD)是给予骨折缺损面制造一个相对负压的环境，可以对体内或者体表存在的代谢产物、渗出物以及坏死组织进行迅速清除，达到引流区内的细菌和坏死组织零聚集，预防交叉感染的发生，是一种全方位的外科引流手段，对骨科感染治疗效果显著[5]。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2015年1月收治的80例经负压封闭引流技术联合骨搬移治疗的胫骨创伤后骨感染患者的临床资料，其中男56例，女24例，年龄17～60岁，平均年龄42.34岁，均为开放性骨折，左侧胫骨36例，右侧胫骨44例；致伤原因：重物砸伤8例，高空坠落伤12例，交通事故伤60例；位置：胫骨下段24例，胫骨中段12例，胫骨上段44例；缺损部位：胫骨中上1/3为30例，胫骨中下1/3为50例，缺损长度为3～9 cm，平均6.25 cm。骨感染发生原因：骨不连内固定植骨术后感染7例，闭合骨折内固定术后感染28例，卡房骨折内固定术后感染25例，开放性骨折伤口清创缝合术后感染20例；发生骨感染的手术固定方式，髓内钉固定14例，外固定架固定6例，克氏针固定8例，钢板固定52例。入院时临床表现：伤口周围皮肤坏死缺损34例，伤口较大裂开骨外露、伤口局部红肿热痛感染36例，局部形成窦道发现软组织无法覆盖10例；临近关节功能无明显受限56例，明显受限24例。上述所有均采用负压封闭引流技术联合骨搬移进行骨感染治疗。纳入排除见相关标准。

1.2方法 手术方法：手术均采用硬膜联合麻醉，应用气性止血带对大腿根部进行常规止血。(1)彻底清创，取出患者的内固定物，经坏死的感染硬化骨、炎性肉芽肿以及皮肤软组织彻底清除，包括有骨折块和骨折两端，对残端进行修复，直至有新鲜出血创面出现，并进行压迫止血处理。(2)骨缺损两端平整修整，有助于延长接触后结合紧密，可依据质软、刺激时不收缩、切割时不出血、肌肉呈现褐色等“4C”法进行肌肉坏死与否的判断，并以“红椒征”作为骨清创程度的标准[7]，对创周软组织进行适当的缝合，减小创伤面。(3)将预先设计好的外固定架套入选定的胫骨位置，将其上下干骺端进行固定，并保持3 cm左右的截骨延长侧环平行间距，每个钢环上分别交叉插入以30°～50°角的2 mm直径的克氏针2枚，固定，保持一定的张力以后，力线调整，螺丝拧紧，并将外固定架进行安装。于患者干骺端胫前内外侧将其皮肤切开，对于骨膜下横行截骨采用线锯进行操作，截骨后，应立即进行截骨端加压，切口缝合[8]。(4)骨和软组织缺损处，彻底清除感染骨后，并选取大小合适的VSD材料进行缺损面覆盖、修剪、缝合，采用系膜法对吸引管进行密封，并将负压吸引连接。术后处理：保持周围皮肤以及针道的清洁，采用酒精棉球对针孔位置进行环绕消毒，术后指导患者针道清洁的方法，避免针道感染的发生。对于负压持续吸引，需要对引流通畅情况、密封情况进行检测。采用生理盐水(含有敏感抗生素)进行冲洗滴注，可以避免VSD材料变硬边干，也可以预防感染。术后第1天对患者的足趾、踝、膝各关节进行适度的功能性锻炼。术后1周根据患者的病理生理特点、截骨位置、牵拉反应、年龄等个体化差异进行2～4次/d肢体延长。待患者带外固定架行走无跛行或者明显疼痛时，对外固定架进行拆除，X线显示其骨折端出现骨折线模糊、明显骨痂，螺钉拆除时，骨折断端无明显异常活动，可负重行走时，进行拆除。另拍X线片显示有3层以上的连续性骨皮质即可对固定架进行拆除，之后采用石膏或者支具进行4～6周的固定。石膏或者支具拆除以后，可以对患者进行连续数月的肢体伸展或者旋转活动等物理治疗。引流物的拔除与更换：1周左右需要对患者进行1次引流物的更换。引流物撤除的标志是X线显示患者不存在局部的死骨残留，创伤面没有脓性物渗出，健康肉芽组织完全填满其骨髓腔。定期对患者延长成骨效果进行复查，及时发现钉道松动、力线畸形、以及延长过快等不良结构，并进行相应的调整处理。采用Ilizarov方法研究与应用学会(ASAMI)分类标准对患者的骨修复以及功能恢复状况进行评价[9]。

2 结 果

80例骨感染患者均完全治愈，感染均得到较为彻底的控制，患者骨感染平均愈合时间为5.34个月。患者骨延长为3.02～9.81 cm，平均延长5.27 cm，延长区均表现为骨性愈合，所有患者的肢体长度均达到预期。另患肢功能恢复评定：有18例中，26例良，36例优，优良率为77.50%。骨修复评定：7例中，29例良，44例优，优良率为91.25%。有2例患者骨感染首次术后复发，其中1例为外固定架固定术后，骨折的近端发生移位、外露，进一步感染骨不连，经治疗后骨感染治愈后复发。 1例为胫骨中下段骨髓内固定术后骨感染，进行更换外固定架固定6个月，膝关节发生感染并窦道。

3 讨 论

骨感染的发病机制为手术切口或者伤口位置被细菌侵入，进而造成骨折部位骨组织和软组织的双重感染，其中骨折内固定术以及开放性骨折等所诱导形成的菌血症是骨感染的重要因素[10-12]。对于骨感染的治疗难点主要是促进骨修复、感染的有效控制以及坚强的固定三个条件同时满足，而负压封闭引流技术联合骨搬移手术可以很好的满足上述条件。

负压封闭引流技术联合骨搬移手术具有诸多优点，手术操作相对较为简单，肢体长度保留相对较好，同时能够兼顾切口处理、固端延长、骨折固定3方面的治疗；采用外固定器对患肢进行较好的保护，能够及时进行相对合适的功能锻炼，进而可以对长期运动缺乏致使的骨质疏松和关节功能障碍[13]。牢固有效的固定可以有效的促进断端的骨修复和稳定性，外加骨感染患者具有覆盖条件相对较差的软组织，对内固定的使用限制较强，我们采用外固定架治疗骨感染，具有明显的优势[14]：首先环形外架穿刺使用的是细克氏针进行固定，对局部血运影响相对较小、创伤小，不受骨折部位软组织的状态的限制；其次其通过多平面对患者胫骨进行固定，稳定性好，延长、加压较为合理，可以有效的实现弹性固定，遮挡无应力，致使改建部位和断端具有较好的应力刺激，可以重建骨折两端血液循环，骨愈合情况较好；另外，外固定架具有较强的支撑力，对踝关节和膝关节的早期功能锻炼具有促进作用，及时进行带架行走以及负重训练，有助于局部组织血液循环，肌肉再生[15]。根据本院研究经验，对于断端缺损大于3 cm者，采用一定程度的滑动延长，以达到断端的加压固定效果，骨缺损超过8 cm时，对患者胫骨上下干骺端进行同步延长，减少骨延长的时间。文中骨感染患者术后肢体功能和骨修复的优良率分别为77.50%和91.25%。然而外固定架也是存在一定的缺陷性的，操作相对较为复杂，钢针对于肌腱和肌肉的固定以及关节活动的限制容易造成关节痉缩，钉道也可能会引起骨感染的形成，患者耐受性较差。而文中出现2例复发，可能是由于患者病灶引流不充分；清除病灶不彻底；稳定性相对较差。

综上所述，负压封闭引流技术联合骨搬移治疗创伤后骨感染具有促进骨修复和抗感染的作用，术后肢体功能恢复较好，可以显著降低治疗时间，是骨感染患者治疗较为理想的方法，值得临床推广使用。