MRI 诊断胎盘植入的应用进展

柳荣荣 邢炯 范嘉晨 冯苏洋 刘加成*

胎盘植入（placenta accreta spectrum，PAS)是指胎盘绒毛不同程度直接侵至子宫内膜以外子宫肌层的现象，在分娩时不能自然剥离[1]。早期认为PAS是原发滋养层细胞生物功能异常导致滋养层细胞侵入子宫肌层[2]。目前最新的观点则认为是由于子宫内膜与肌层继发性缺失导致胎盘异常植入[3]。随着剖宫产和其他宫腔手术的增加以及晚婚晚育及国家二胎政策的开放，近几十年PAS 的发生率明显增加[4-5]，而且1/3～1/2 的产后紧急子宫切除术是由PAS 所致[6-7]。因此，需要对高度可疑PAS 的孕妇进行明确的产前诊断，以改善妊娠结局。目前，PAS 的诊断首选超声检查，但由于超声检查对软组织分辨力差、操作存在主观性，且易受孕妇体型、肠道内气体及骨骼的影响，故不能准确判断PAS 深度及其与毗邻结构的关系，尤其是对子宫后壁发生PAS 的判断[8-9]，因此需结合MRI 检查来提高诊断PAS 的准确性。尽管目前诊断PAS 的MRI 征象尚无统一标准，大部分征象[1]亦见于正常中晚期孕妇，但MRI 软组织分辨力高、扫描范围大，当超声不能明确诊断PAS 时，MRI 作为辅助检查方法有助于临床医师为病人选择合适的分娩方案，以改善妊娠结局。

1 PAS 的病理分级和危险因素

1.1 病理分级 病理学上依据胎盘绒毛植入子宫肌层的深度将PAS 分为3 级：1 级， 粘连性PAS，绒毛粘附在子宫肌层上，不能自行剥离，需徒手剥离；2 级，植入性PAS，镜下见绒毛侵入子宫肌层，徒手剥离困难；3 级，穿透性PAS，绒毛穿透子宫浆膜层或侵入邻近结构[10]。

1.2 危险因素 常见危险因素是剖宫产史和前置胎盘， 而少见危险因素包括子宫内膜损伤史、Asherman’s 综合征、 辅助生殖技术及35 岁及以上的高龄产妇[1]等。随着胎次及剖宫产次数的增加，PAS 的风险也相应增高[11]，有一次剖宫产史者的植入风险为3%， 有3~5 次剖宫产史者的风险高达40%~67%[12]。部分无手术史的初产妇发生PAS 则与其子宫的解剖异常或病理状态有关， 如双角子宫、腺肌症、黏膜下肌瘤等[1]。

2 胎盘MRI 技术

MRI 具有多序列、多参数、多方位成像的特点，且成像范围较大，软组织分辨力高，可清晰区分蜕膜层和肌层[1]。胎盘MRI 检查常采用1.5 T、3.0 T 场强设备，遵循孕妇自主呼吸、不用镇静剂及对比剂的原则。膀胱适量充盈，避免过度充盈而评估不准确。体位一般为足先进，仰卧位、侧卧位或两者结合，扫描观察矢状面、冠状面和横断面3 个平面。当胎盘位于子宫前壁、后壁或同时位于前后壁，以矢状面为主；若胎盘位置大部分位于子宫左壁、右壁或同时位于左右壁， 则以冠状面和矢状面为主；无论胎盘位置如何，须垂直于可疑植入部位行小视野斜/横断面扫描观察。常规采用相控阵线圈，也可酌情使用体线圈（用于孕晚期或肥胖人群）。

2.1 常用MR 序列 GE 公司的二维（2D）快速平衡式自由稳态进动（true fast imaging employing steadystate acquisition，FIESTA）序列，西门子公司的真实快速稳态进动成像（true fast imaging with steady-state precession，true FISP）序列，以及飞利浦或东软公司的自由平衡快速自旋回波 （balance fast free spinecho，Balance FFE）序列，均为同一序列，均为T2/T1梯度回波成像[1,13]，信号接近T2WI 影像，TR、TE 设置为最短，TR=2TE（尽量调整TR 为最短，可减少频率编码）。上述序列对磁场的均匀性要求较高，尽管影像边缘伪影较重，但能清晰显示胎盘与子宫肌层之间的分界以及PAS 的部位和深度。单次激发快速自旋回波 （single-shot fast spin-echo/turbo spin-echo,ssFSE/ssTSE）序列及半傅里叶采集单次激发快速自旋回波 （half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo,HASTE）T2WI， 均为重T2WI 自旋回波影像[1,13]，一次90°射频脉冲后连续180°产生多个自旋回波完成1/2K 空间， 再利用K 空间轴对称性使成像速度加快2 倍，同时可以最大程度减少母体呼吸运动及胎儿运动伪影，清楚显示胎盘内正常小叶间隔及异常信号的改变，但较长回波链使影像模糊效应明显， 对胎盘与子宫肌层之间的分界显示不清晰。T1WI 常采用扰相梯度回波序列，对解剖结构显示较精细，同时对出血显示较好。

2.2 MRI 新技术 扩散加权成像(DWI)是目前唯一一种无创检测活体组织水分子扩散的技术，已广泛应用于人类胎盘MRI 检查[14]。DWI 不仅能够反映胎盘扩散功能， 还增加了胎盘与子宫肌层的对比，从而在不使用对比剂的情况下提高PAS 诊断的准确性[15]。常用于人体胎盘研究的灌注加权成像主要采用动脉自旋标记（arterial spin label，ASL）[14]，是唯一不需要外源性对比剂测量组织灌注的功能MR 成像技术[16]。Francis 等[17]最早将ASL 应用于人类胎盘研究，测得正常胎盘灌注血流量为(176±91) mL/(min·100 g)。Zun 等[18]研究进一步证明使用速度选择性ASL 进行无创性胎盘灌注成像已成为可能， 并为在胎盘功能受损的高危人群中获取胎盘灌注成像奠定了基础。但目前ASL 尚未用于PAS 的临床研究，仅用于胎儿生长受限检查。

3 MRI 表现

3.1 正常胎盘组织 孕19 周前的胎盘结构在MRI上显示欠清，进行超声筛查时可见由蜕膜、肌层、子宫血管等组成的胎盘后复合体[19]。孕19~23 周，正常胎盘组织在MRI 上表现为相对均匀的T2高信号和T1低信号[1,13]。孕24~31 周，胎盘小叶间隔开始变得明显，胎盘的不均质性开始随着孕周的增加而增加，实质内小叶分隔呈线样低信号， 胎盘胎儿面及母体面呈线状或锯齿状低信号影[1，13]。孕31 周后，胎盘进一步成熟老化，胎盘内部信号变得更加复杂，并逐渐不均匀减低[20]。临近分娩时可看到正常子宫肌层在邻近脊柱及主动脉受压处呈薄层的均质低信号[13]，亦可看到肌层内呈混杂不均质信号，多为胎盘下迂曲、扩张的子宫静脉。由于胎盘内细胞含量丰富，根据水分子布朗运动的原理，正常胎盘组织在DWI 上相对于子宫肌层表现为高信号[15]。

3.2 PAS 结合病理学对PAS 的分级， 根据T2WI表现将PAS 分为4 级[21]：0 级为正常，结合带连续；1级为粘连性，胎盘母体面与肌层分界不清，线样低信号结合带模糊、消失；2 级为植入性，胎盘组织侵入子宫肌层， 未突破深肌层及浆膜层；3 级为穿透性，胎盘组织穿透子宫浆膜层，侵入周围邻近结构。

3.2.1 产前PAS 常见MRI 表现 PAS 在T1WI 上呈略低或高低混杂信号，T2WI 上呈高信号，并可见条片状低信号影[1，10，22]。根据各组织信号特点，PAS在MRI上可进一步表现为以下特征性征象：①胎盘内黑暗带。T2WI 上呈结节状或条片状低信号区，DWI 上呈低信号且更易识别，表现为“开花”现象[10，23]，通常位于胎盘深处或邻近肌层界面并与其垂直，直径＞6 mm，是提示粘连性PAS 最有价值的征象；黑暗带偶可见于正常胎盘内梗死或绒毛间质血栓形成[24]。②胎盘陷凹。T2WI 上可见胎盘表面局部收缩呈楔形样等高信号，DWI 可见局部信号增高，其厚度减少（与邻近正常胎盘相比），常伴有黑暗带，该征象诊断PAS 的特异度（100%）和阳性预测值（100%）很高，敏感度稍低于T2黑暗带[22，25]。③胎盘隆起。T2WI 上胎盘局部膨出呈结节样或团块样等高信号，DWI 呈高信号突向肌层内，未超过子宫梨形轮廓为Ⅰ型；当超出子宫轮廓，同时伴有多发低信号桥接血管穿过膨出胎盘为ⅡA型，而膨出胎盘内信号尚均匀为ⅡB型，结合子宫浆膜层血管过度增生区分穿透性与植入性PAS 的受试者操作特征曲线下面积高达0.92[26-27]。④“shaggy dog”征。Goergen 等[23]提出该征象在T2WI上表现为子宫浆膜面明显不规则、毛糙，正常子宫肌层低信号影消失。⑤子宫局部外突性团块影。在T2WI 及DWI 上可见等高信号胎盘组织向浆膜外延伸，最常突向膀胱内，两者表现可明确诊断穿透性PAS[10]。⑥子宫肌层局灶性连续中断。T2WI 及DWI上可见子宫肌层低信号影局部缺失[10，28]，可以在植入性或穿透性PAS 中出现。上述MRI 征象可提高诊断PAS 的准确性，有助于产科医生在剖宫产前进行必要的准备，包括产科麻醉、适当的外科专业知识、可用的血液制品以及子宫动脉栓塞的介入放射治疗等[23，29-30]。

3.2.2 产前PAS 非特征性MRI 表现 ①胎盘-子宫肌层交界区T2低信号结合带影模糊、消失[10]。②在T2WI 上，低信号的子宫肌层菲薄，厚度＜1 mm[31]。③胎盘内实质信号不均匀[10]。④胎盘内异常血管：T2WI 及DWI 上呈流空效应的血管迂曲、 数量增多且直径≥6 mm[10]。⑤膀胱帐篷征：在T2WI 及DWI 上膀胱壁呈受压和牵拉性改变，局部呈尖角样突起或低信号膀胱壁显示不清[10，32]，与孕周及膀胱充盈程度相关，存在一定的主观判断。前3 种征象也常见于正常晚孕期[33]，诊断PAS 时存在一定的假阳性和假阴性。

4 MRI 诊断PAS 的优势与不足

超声检查无电离辐射、无创且价格低廉，通常用于可疑PAS 病人的首选影像检查。但当临床高度怀疑PAS 的孕妇存在体型偏胖、胃肠道气体较多或胎盘位于子宫后壁等情况，因超声对这些病人评估有限或不能准确判断植入子宫肌层的程度时常需采用MRI 检查[33]。而胎盘MR 成像技术可通过不同序列显示不同组织的信号特点，结合自身软组织分辨力高及扫描视野大的优势，即使对于超声已经明确诊断的病例MRI 仍可作为一种补充检查手段。MRI 不仅能够清晰显示PAS 处的解剖结构，还能够显示与邻近血管的关系[34-35]。尽管MRI 诊断PAS 的敏感性和准确性很高， 但部分征象可见于正常孕妇，如胎盘-子宫肌层交界区显示不清、消失，子宫肌层变薄，胎盘内实质信号不均等，单独依靠这些征象很可能会出现假阳性结果[28，33]。另外，胎儿及孕妇呼吸运动伪影也可影响其影像质量。

综上所述，胎盘MRI 成像技术的发展有利于对PAS 进行客观、准确地诊断，对降低孕产妇及胎儿死亡率具有重要意义。PAS 的常见MRI 征象尤其是胎盘内T2黑暗带并结合DWI 表现等可明显提高诊断PAS 的准确性。尤其对于超声不能明确诊断的PAS，MRI 对判断其植入深度及与周围器官的毗邻关系具有重要价值。但由于MRI 检查费用高、扫描时间长、热效应及噪声偏大，同时存在一定的安全伦理问题，因此超声仍然是首选的筛查方法[36-37]。目前MRI 对胎盘粘连及浅层PAS 尚无法准确诊断和鉴别，而病理发现前者常伴有胎盘母体面纤维素样反应或超常反应，是否有相对应的MRI 征象，尚需多中心大样本随机对照研究证实。