刘伟胜治疗阴虚毒热型肺癌经验

柴小姝（指导：刘伟胜）

（广东省中医院大学城医院肿瘤科，广东广州 510006）

刘伟胜教授是广东省名老中医，从医50余年，对恶性肿瘤的中医临床治疗具有丰富的临床经验，尤其在晚期肺癌的治疗方面。刘伟胜教授对阴虚毒热型肺癌的病因病机、治则治法有独特见解，现总结如下。

1 阴虚毒热型肺癌的主要病机

1.1 肺癌阴虚毒热证的形成 导致肺癌发生的因素较多，或由于烟毒秽气、六淫之邪、四时不正之气及外来毒热等侵袭肺脏，羁留不去，损伤肺络，致瘀血阻络而成癌瘤；或因饮食不节、七情内伤、劳倦过度、久病体弱及年老体衰久疾等损伤脏腑阴阳，尤以损伤肺、脾、肾三脏为主。脏腑功能失调，湿浊内停，聚而生痰，痰阻肺络；或气虚血阻，瘀塞肺络；痰瘀阻塞肺络而成癌瘤[1]。

针对肺癌病因的复杂性，刘伟胜教授强调治病必求其因，辨证论治必须明确病因病机。目前流行病学的研究结果显示吸烟为肺癌发生的主要病因之一，大部分肺癌患者都有长达数十年的吸烟史[2]。刘伟胜教授据此认为吸烟的肺癌患者由于烟毒长期熏蒸肺脏，导致肺津不足，轻者阴液耗伤，口干欲饮，或炼津成痰，痰聚化火，阴液进一步耗竭，气阴两虚，毒热内结。烟酒火毒熏蒸引起的阴虚毒热是导致肺癌的主要病因病机，这在古医书中就有记载。如清代《医门补要》言：“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜烟酒，火毒上熏，久郁热炽，烁腐肺叶”；清代《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”以上论述提示了肺气阴虚、邪毒蕴郁是肺癌的主要病机。

刘伟胜教授进一步指出，肺阴虚是肺癌的常见病机，且贯穿肺癌发展的各个阶段，阴虚毒热是在气阴两虚的基础上发展而来，肺癌发生发展的整个过程也是由气阴两虚逐渐演变成阴虚毒热的过程。因此，阴虚毒热型肺癌患者在临床上最为多见。

1.2 阴虚毒热型肺癌不同分期的辨证要素 刘伟胜教授认为阴虚毒热型可以贯穿肺癌的整个发展过程，然而该证型患者在不同分期的辨证要素也迥然不同，故强调根据不同的分期进行辨证论治。

1.2.1 初期 肺癌初期，烟毒或六淫之邪直袭肺脏，烟为热毒，热灼肺阴，肺阴亏损，影响肺气宣肃及通调水道功能的正常发挥，肺不能输布津液，聚而成痰，痰凝则血瘀，胶结于肺，形成积块，导致气阴两虚合并毒热。主要症状为口咽干燥、干咳无痰或血丝痰、大便干结等。

1.2.2 中期 肺癌中期，邪气愈盛，痰、瘀、热、毒邪胶结阻塞肺络，愈加阻碍气血津液运行，日久气阴俱伤，热毒壅盛。主要症状为口干、咯血痰、胸痛、舌红苔干黄而起刺、便秘等。

1.2.3 晚期 肺癌晚期，邪盛正衰，久病体弱，阴阳俱虚，且因肺癌患者常采用放射治疗使阴液更加耗伤。肺阴虚则不能制约阳热，虚热内生，此期的症状主要以气阴两伤加重为特点。

2 阴虚毒热型肺癌的治则及机制

2.1 养阴清热解毒法是治疗阴虚毒热型肺癌的主要治法 根据中医典籍及多年的临床实践，刘伟胜教授认为养阴清热解毒法是治疗阴虚毒热型肺癌的主要治法。如北宋的寇宗奭《本草衍义》言：“治久咳不愈，肺积虚热成痈，咳出脓血，晓夕不止，喉中气塞，胸膈噎痛，用蛤蚧、阿胶、鹿角胶、犀角、羚羊角各二钱半，用河水三升，银石器内文火熬”，系统阐述了阴虚毒热肺积的症状及治则方药。《严氏济生方·诸虚门》也提到该病的治法：“治劳嗽，并咳血唾血，阿胶、生地黄、卷柏叶、山药、大蓟根、五味子、鸡苏（又名龙脑薄荷、水苏）各一两，柏子仁、人参、茯苓、百部、防风、远志、麦冬各半两”。

2.2 养阴清热解毒法治疗肺癌的机制 刘伟胜教授指出，养阴清热解毒法治疗肺癌的机制在于以下方面：第一，吸烟与肺癌的发生密切相关，长期大量吸烟者多见形体消瘦，辨证多为阴虚体质，故治疗当以补肺阴为主；第二，阴虚毒热贯穿肺癌发生发展的整个过程，治疗上应全程顾护肺阴、补益肺气，减少肺气阴的损耗；第三，在扶正祛邪的治癌大法指导下，于益气养阴扶正基础上加以清热解毒抑瘤祛邪之法，以达到提高患者生活质量及延长生存期的目的。

3 阴虚毒热型肺癌的辨治方药

有关肺癌阴虚证的中医治疗目前报道较多[3-5]。刘伟胜教授在治疗阴虚毒热证方面具有独到的见解：一是根据辨证，以生脉散合千金苇茎汤加减作为治疗气阴两虚痰热毒结型肺癌的基础方；二是在辨证的同时，强调辨病、辨症用药并形成自己独特的经验；三是结合西医对不同分期的肺癌患者采用不同治疗的同时分期论治，进行方药化裁。刘伟胜教授的辨治方药在临床收到良好的效果，获得了患者及家属的认可。

3.1 养阴基础方剂之生脉散 生脉散源自《医学启源》，由益气、补肺、生津之人参为君药，取养阴清热、润肺生津之麦冬为臣药，两药合用，益气养阴之功益彰。五味子为佐药，以敛肺止咳、生津止渴。补、润、敛三效俱备，共奏益气养阴、生津止渴、敛阴止汗之效[6]。刘伟胜教授指出，该方用于肺癌之久咳肺伤及气阴两虚证，尤其用以治疗气阴两虚的肺癌患者的神疲、汗多、乏力、少气懒言、咽干口燥、舌干红少苔等症状，取其益气养阴、敛肺止咳之功，可令气阴两复、肺润津生，诸症可平。原方中的药物及剂量为：人参五分（9 g），麦冬五分（9 g），五味子七粒（6 g）。刘伟胜教授指出，肿瘤患者属大病、重病，应遵古训，即重病用重药，因此药物要在原方基础上加量使用。提出使用生脉散时应注意以下几点：（1）君药人参中偏于养阴的当属西洋参、太子参，如患者经济较好者可选用西洋参10 g，普通患者则可选用作用相对温和但价格优惠的太子参，剂量则可加倍至20 g。（2）麦冬润肺滋水，但脾运不佳者可加重津液输布失常，导致痰湿更盛，为防滋腻太过，初始用量为15 g，后期可根据服药后的情况加减。（3）五味子酸敛生津，有防止肺气耗散的功效，常用剂量10 g，但该药对于肺癌合并感冒的患者要慎用，以防引起“闭门留寇”。

3.2 清热解毒化痰之千金苇茎汤 千金苇茎汤源自《备急千金要方》，方中善清肺热之苇茎为君药；冬瓜仁清热化痰、利湿排脓，与清热利湿排脓之薏苡仁共为臣药；桃仁活血逐瘀消痈，为佐药。冬瓜仁能清上彻下、肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁可上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，桃仁活血化瘀通利肠道。四药共用，共奏清热化痰、逐瘀排脓之效[7]。刘伟胜教授指出，阴虚毒热之肺癌在病机上可与肺痈相通，若皆由痰血火邪，互结肺中，久而成脓成积，亦可灵活运用本方。该方的桃仁、冬瓜仁皆润燥之品，化瘀同时消浊，苇茎退热清上，薏苡仁除湿下行；苇茎解阳分之气热，桃仁泻血分之结热，薏苡仁下利肺中之湿，冬瓜仁清结热而吐其败浊。此方结构虽平淡，其散结通瘀、化痰除热之力尽显，在临床上也显示了良好的疗效。

刘伟胜教授指出，苇茎汤自古以来治疗肺痈疗效尤佳，但用于肺癌患者主要是取其“清热不伤正，祛痰不伤阴”之意，故剂量上要综合考虑整体处方的总量。刘伟胜教授运用苇茎汤时，各药的常用剂量为苇茎30 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g。并提出苇茎汤治疗肺癌患者时须注意以下几点：（1）苇茎常用芦根代替，芦根甘寒生津利水，对于热甚津亏、小便短赤者尤效，但若脾胃虚寒者慎用，剂量一般较小，以使患者耐受；（2）薏苡仁、冬瓜仁、桃仁三者均有润肠通便之效，对于脾胃虚弱的肺癌患者可能导致腹泻，需慎用；（3）方中苇茎、薏苡仁、冬瓜仁均属寒性药物，用于治疗肺癌患者应减少剂量，以防伤及中焦脾胃。

3.3 辨证基础上结合辨病与辨症用药 生脉散合千金苇茎汤是在辨证的基础上施予的，但同时不能忽视辨病及辨症用药。肺癌的辨病用药多采用清热解毒类、理气活血类、祛湿化痰类、以毒攻毒类、软坚散结类、扶正固本类等中药。刘伟胜教授在辨病用药时常使用药对：清热解毒类如白花蛇舌草+半枝莲；理气活血类如桃仁+莪术；祛湿化痰类如苇茎+冬瓜仁；以毒攻毒类如全蝎+蜈蚣；软坚散结类如猫爪草+山慈菇；扶正固本类如党参+黄芪、淫羊藿+补骨脂等。辨症用药即对症用药，可在短期内缓解患者较明显的症状，提高生活质量。病程中若见痰中带血，可加藕节、白茅根、仙鹤草、三七粉、云南白药等；若高热不退，加大青叶、生石膏、水牛角、安宫牛黄丸、清开灵注射液等；若胸背痛，加延胡索、没药、川乌头、三七粉等；若悬饮胸胁满闷，加葶苈子、大枣、商陆、车前草等。

3.4 分期化裁运用方药 刘伟胜教授认为肺癌是因虚致病、因病致虚的一种病症，因此针对辨证为阴虚毒热型的肺癌患者必须根据不同分期用药，分清病性虚实，在生脉散合千金苇茎汤的基础上依据扶正祛邪的治则灵活化裁运用方药。肺癌中医辨证初期以痰热瘀阻为主，故应以攻邪为主，常以清热解毒、活血化瘀消积、以毒攻毒三法联用，继以健脾益气佐化痰消积之药巩固疗效；中期因邪盛正虚共存，故攻邪与扶正并重；后期以益气健脾、补益肝肾为法。

因初期肺癌患者多采用手术作为祛邪的主要方式，故术后需补气养血，以促进术后痊愈。中期患者以手术、放疗、化疗为祛邪的主要治疗方式，故在益气扶正中药的基础上加辨病抗癌药物，以期增效减毒。晚期患者以化疗、靶向治疗、免疫治疗等为主要方式，中药治疗应以扶正为主，辨证加辨症治疗。对于身体状况太差或高龄或不能耐受西医治疗的患者，刘伟胜教授提出要加强辨病用药，通过调节中药剂量来控制肿瘤生长。服药时间上，刘伟胜教授认为因肿瘤属于慢性病，需要长期服药。

4 病案举例

患者李某，男，50岁。因“咳嗽半年，肺癌术后4个月余”于2016年12月7日就诊。自诉2016年6月开始出现咳嗽，于中山肿瘤医院确诊为左上肺低分化鳞癌（分期不详），于2016年7月13日行手术治疗，术后咳嗽，纳差。平素有大量吸烟史，约每日2～3包。初诊时症见少许咳嗽，乏力，少气懒言，口干，食欲不振，小便尚可，大便不畅。舌红，苔少，脉数。中医辨证：肺癌（阴虚毒热型）。治法：益气养阴，清热解毒抑瘤。处方：北沙参20 g，麦冬20 g，五味子5 g，苇茎20 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，鱼腥草20 g，黄芩15 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，女贞子20 g，大黄5 g（后下），芒硝5 g（冲服），甘草5 g。每日1剂，水煎分2次服，共处方14剂。

2016年12月21日二诊。自诉咳嗽、耳鸣等症状减轻，大便通畅，进食好转。舌红，苔少，脉微数。治法：益气养阴，清热解毒抑瘤。处方：初诊处方的基础上去大黄、芒硝，余药物维持同前。再服14剂，煎服法同前。

2017年1月12日三诊。症见：各症减轻，纳眠可，二便调。治法：益气养阴，清热解毒抑瘤。处方：北沙参20 g，麦冬20 g，五味子5 g，苇茎20 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，鱼腥草20 g，黄芩15 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，女贞子20 g，甘草5 g。每日1剂，水煎分2次服，共14剂。

此后患者每3周复诊1次，在上方基础上辨证加减开处中药。患者在刘伟胜教授门诊治疗至今，一般情况良好，生活自理，获得较好的生活质量。

按：患者咳嗽、少气懒言、畏寒肢冷，乏力、食欲不振等皆为肺气不足之象。由于肺与大肠相表里，肺失宣肃，热结于内，则大便不畅；舌红，苔少，脉数为气阴两虚热结之征。刘伟胜教授以生脉散补肺气、养肺阴，予千金苇茎汤以清肺化痰，以黄芩、鱼腥草清热化痰，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒散结抑瘤，全蝎、蜈蚣破血行气、消积抑瘤，甘草调和诸药。该患者术后气阴亏虚为本，热毒内结为标，刘伟胜教授采取辨证与辨病相结合的方式，在辨证治疗的基础上，同时配合具有抗肿瘤作用的白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、蜈蚣等药物，攻补兼施，既改善症状，又能预防肿瘤的复发及转移，使患者取得较好的生活质量。