抗结核药物所致肝损伤58例CT影像表现

方炳 钟丽铃 黄怡 夏凡 王银珍 刘世家 周计雪 王辉 王艳 王仪民

我国是结核病多发国家之一，而抗结核药物剂量大、疗程长，因此在治疗过程中药物性肝损伤(DILI)最为常见[1]。本研究对我院收治的抗结核药物所致肝损伤58例患者的临床资料进行回顾性分析，观察其肝脏CT影像变化,现报道如下。

资料和方法

一、资料来源

选择2016年5月至2018年9月在解放军第九○五医院住院及门诊抗结核药物所致肝损伤患者58例，其诊断符合我国《药物性肝损伤诊治指南》[2]。排除抗结核治疗前肝脏CT诊断脂肪肝和(或)血清ALT、AST异常者。其中继发性肺结核患者42例,急性血行播散型相关肺结核患者3例,肺外结核患者13例；58例患者均属于初治的肺结核患者。

二、研究方法

采用回顾性调查的方式，查阅住院病历、门诊档案及肝脏影像学资料，逐一记录患者姓名、性别、年龄、服药史、肝功能以及抗结核治疗前、后完整的肝脏CT扫描资料和血生化检查资料。

三、结核病诊断标准及治疗方案

结核病的诊断标准参照2005 年中华医学会编著的《临床诊疗指南·结核病分册》。58例患者均接受异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合治疗。异烟肼：0.3 g/d；利福平： 0.45～0.6 g/d(体重>55 kg使用0.6 g，体重<55 kg使用0.45 g)；乙胺丁醇： 0.75 g/d；吡嗪酰胺：3次/d, 0.5 g/次。抗结核开始后,监测肝功能1～2次/每周, 有肝酶增高者根据血清ALT、AST、ALP、 TBil分型 。

四、CT诊断方法

所有患者均使用GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT机行平扫及增强扫描。探测器40 mm(0.625 mm×64层)，管电流380 mA,管电压120 kV，层厚5 mm,层间距5 mm,重组层厚0.625 mm，间隔0.625 mm。

五、统计学方法

结 果

一、一般资料

入组男31例(占53.44%), 女27例(占46.55%), 年龄18～72 岁, <20岁患者7例(12.06%), 20～60岁患者30例(51.72%), >60岁患者21例(36.2%)。入院时病毒性肝炎标记物阳性者6例(占10.34%),酗酒者5例(占8.62%)，肝细胞损害型29例(占50.00%)，胆汁淤积型4例(占6.89%)，混合型25例(占43.1%)。

二、抗结核治疗前后CT值测量及肝脾比值的变化

入组患者抗结核治疗前平扫肝脏CT值32～69(58.5±16.2)HU，治疗后为-16～53(28.4±13.5)HU。抗结核治疗前平扫CT肝脾比值为(1.142±0.026)，治疗后为(0.675±0.014)。与抗结核治疗前比较，治疗后CT值和肝脾比值差异均有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

抗结核药物导致的肝损伤占DILI的12.4%，其中大部分肝损伤患者在使用抗结核药物1～7 周出现，而长期的肝损伤可诱发慢性肝内胆汁淤积、慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化等[3-5]。目前抗结核药物所致肝损伤的机制较为复杂，尚未完全明确。总体来说，主要包括药物对肝脏的毒性损害、机体对药物的特异质性反应和药物干扰肝脏的血流动力学三方面[6]。其病理损害表现为肝细胞的脂肪变性、变性坏死及胆汁淤积，病变往往为弥漫性，病情发展迅速，甚至发展为肝功能衰竭[7]。DILI类型多表现为微泡性脂肪肝，小部分可见脂肪大滴(大泡性脂肪肝)，以小叶中心最为显著，有时可伴有坏死、炎症、胆汁淤积、胆色素沉积，以及纤维组织和胆管增生等。

有研究表明，DILI肝脏CT影像表现主要有3种类型: (1)弥漫性肝脏损害,平扫肝脏密度均匀性减低，主要病理特征为肝细胞水肿，脂肪变性、点状坏死，毛细胆管淤胆；(2)灶性肝脏损害，影像表现为大片融合病灶、多发小片状病灶、多发小结节灶改变。①大片融合病灶，肝脏各叶均可累及，平扫肝脏密度不均匀，可见大片状或楔状低密度区，病理表现为肝细胞片状及桥接坏死，红细胞填充坏死区及大量混合炎性细胞浸润，毛细胆管淤胆。②多发小片状病灶，平扫肝叶可见多发的小片状低密度灶，病灶境界模糊。病理表现为肝细胞肿胀，片状及桥接坏死，大量混合炎性细胞浸润。③多发小结节灶，平扫肝内可见弥漫分布的稍高密度结节灶，镜下可见重度淤胆，肝细胞羽毛变性。(3)肝硬化表现，平扫肝脏表面结节状，各叶比例失调，肝裂增宽；病理表现为点状坏死和毛细胆管淤胆[8]。由于我院抗结核治疗患者均采用规范化管理，既抗结核药物使用初期，在1周、2周、1个月均予以复查血生化。故发现均较早，大多数为轻度肝损伤，仅有2例出现重型肝炎，原因为未进行规范化的随访，经住院停药保肝治疗后，均痊愈。

本研究病例在完成肝功能和肝脏CT扫描后,均诊断为DILI。肝功能试验58例均存在异常。尽管肝功能试验是肝损伤的敏感指标，影像学上CT肝脾比值<1，即可诊断脂肪肝[9-10]。在轻度肝损伤早期，病理上出现肝细胞水肿，脂肪变性、点状坏死，毛细胆管淤胆等变化的时候，肝脾比值<1对诊断肝损伤仍然有重要的意义。临床应提高抗结核治疗后肝损伤的认识, 在关注患者血生化指标和超声影像指标的同时,注意读取患者肝脏CT值和肝脾比值。临床实践中肺结核患者本身就需要定期复查肺部CT，常规CT完全可覆盖膈顶和肋弓下缘，在读片的同时可迅速了解肝脏CT值以及肝脾比值，对早期肝损伤的诊断有一定参考价值。