胚胎型大脑后动脉合并同侧后交通动脉瘤手术方式选择及疗效分析

葛学成 甘鸿川 舒波 张欣 黄冠又

(贵阳市第二人民医院/金阳医院神经外科2病区，贵州 贵阳 550023)

后交通段动脉瘤(PCoAA )一旦破裂出血，经诊断明确后需手术治疗。血管内介入栓塞治疗和开颅动脉瘤夹闭术是两种基本的手术选择。动脉瘤形态各异、颈内动脉后交通的解剖关系复杂以及存在胚胎型大脑后动脉(fPCA)变异，使存在fPCA的PCoAA治疗同单纯的PCoAA治疗存在很大不同。fPCA是指因为同侧大脑后动脉(PCA)P1段缺如或发育不良等原因，PCA P2段的血供有同侧增粗的后交通供给。对于存在此种情况的患者，栓塞或夹闭都有可能导致后交通动脉闭塞，导致同侧PCA供血区梗死。介入栓塞治疗还是开颅夹闭此类动脉瘤能使患者获益最大，目前存在争议。本文旨在探讨存在fPCA 的PCoAA破裂患者中介入栓塞治疗与开颅夹闭治疗的疗效及预后，旨在为合并fPCA的PCoAA的治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院神经外科病区2017年1月至2019年1月共收治合并fPCA的PCoAA的患者24例，入组患者为CT检查诊断明确为蛛网膜下腔出血患者22例，核磁检查意外发现动脉瘤2例；术前Hunt-Hess分级Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例；术前头颅CT Fisher分级1级2例，2级10例，3级12例；合并高血压病17例；动脉瘤直径<5 mm 4例，6～15 mm 20例；相对宽颈14例，绝对宽颈10例。按手术方式分为介入栓塞组和开颅夹闭组，各12例。介入栓塞组中男5例、女7例；平均(56.52±7.96)岁；合并高血压9例；AN直径(07.12±2.78) mm。开颅夹闭组中男7例、女5例；平均(54.32±8.12)岁；合并高血压8例；AN直径(06.83±3.01) mm。纳入标准：CT检查和DSA诊断明确为PCoAA；动脉瘤同侧合并fPCA；急诊患者在发病72 h内接受介入或开颅夹闭手术。排除标准：出现较大血肿需要开颅清除的患者；合并严重的心、肺、肾疾患，血友病或严重出血倾向者；Hunt-Hess分级Ⅳ级者；夹层动脉瘤或假性动脉瘤。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 介入栓塞组：手术在插管全麻下进行。临床操作过程中我们全部行3D-DSA成像，根据动脉瘤位置、瘤颈宽度及与后交通的比邻关系决定是否行支架辅助栓塞。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置于6F动脉鞘。导引导管头端置于颈内动脉岩骨段。手术开始给予全身肝素化，根据动脉瘤开口位置，选择合适工作位，部分微导管进行头端塑性、根据测量的长度选择合适成篮弹簧圈，要充分考虑栓塞实体不能影响后交通血流。手术材料使用Codmen Enterprise支架、Galaxy弹簧圈。支架辅助栓塞后常规“双抗”治疗1～3个月后改为阿司匹林100 mg/d口服。开颅夹闭组：采用全麻后采取同侧额颞开颅。头架固定偏向对此10°～15°。磨平蝶骨棘，额外侧平颅底，悬吊硬膜后弧形剪开硬膜。显微镜下分侧裂，开放侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液降颅压，显露颈内动脉入颅段后寻至后交通动脉，发现动脉瘤后仔细轻柔操作暴露瘤颈。其中包含磨除前床突，动脉瘤瘤颈塑性。根据动脉瘤不同的位置选择不同的动脉瘤夹，选择合适动脉瘤夹夹闭瘤颈前需要临时阻断颈内动脉，夹闭后仔细观察后交通动脉及动眼神经有无被误夹。

1.3评价标准 根据Raymond 评级评价动脉瘤栓塞程度， Raymond评级Ⅰ～Ⅱ级为有效栓塞。Ⅰ级：动脉瘤基本不显影；Ⅱ级：瘤颈处有显影；Ⅲ级：瘤体处有显影。术后Ragmond评分评价患者预后情况。出院后3～6个月：6分：死亡；5分：卧床不起，重度残疾，需要特殊照顾及护理；4分：重度残疾，离开他人不能行走，生活活动自理能力差；3分：中度残障，生活需要协助，但行走不需要协助；2分：轻度残障；1分：有症状但无明显残疾；0分：完全无症状。0～-2分定义为恢复良好，3～6分定义为预后差。

2 结 果

2.1手术结果及术后并发症 介入栓塞组：手术过程顺利栓塞及支架置入全部成功，无术中动脉瘤破裂，fPCA全部通畅，支架打开充分位置良好；术后致密栓塞9例，非致密栓塞3例；使用支架辅助的动脉瘤栓塞宽颈动脉瘤7例，单纯弹簧圈栓塞5例；术后肺部感染1例，术后血管痉挛2例，消化道出血1例，1例术后脑积水行脑室穿刺外引流术；住院天数(9.25±3.15) d。开颅夹闭组：显微镜下动脉瘤夹夹闭动脉瘤，术中行荧光术中造影3例，术中动脉瘤破裂2例；瘤颈完全闭塞10例，部分瘤颈残留2例；术后脑缺血2例，气管切开2例，肺部感染2例，消化道出血1例，血管痉挛2例，动眼神经损伤1例，枕叶梗塞1例；住院天数(15.87±9.33) d。两组均无死亡病例。

2.2结果及预后 出院时神志清醒12例，2例术前昏迷患者分别恢复为朦胧和嗜睡状态，开颅夹闭组术后神经功能损伤(偏瘫)1例，出院时神志转清10例，其中遗有神经功能缺陷(偏瘫)1例，动眼神经损伤1例，意识障碍2例。介入栓塞组术后严重并发症发生较开颅夹闭组低、住院时间缩短，预后较好，安全性较高。DSA检查随访24例，随访时间3～6个月，随访期间无动脉瘤复发；出院后随访6个月，改良Rankin评分：介入栓塞组0～2分11例，1例术前Hunt-Hess分级Ⅳ级，术后4分。开颅夹闭组0～2分8例，3～4分4例。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血后手术治疗是一个不能回避的话题， PCoA每破裂一次死亡风险将增加30%[1]。血流动力学异常是动脉瘤形成、破裂的重要原因。所以不管是栓塞或夹闭都是在有意图的改变动脉瘤的血流变。FPCA的血流动力学与正常的后交通动脉血流动力学有显著的差异，同侧后交通动脉瘤承担了PCA供血区的血流， 血流量增大、对血管壁冲击增大，后交通动脉增粗等原因是动脉瘤发生的重要因素[2]。依据动脉瘤瘤颈、载瘤血管与分叉的关系，后交通动脉瘤分为3型：分叉型、颈内动脉型、后交通动脉型[3]。在临床工作中我们发现除了上述三种形态以外，还有后交通发自动脉瘤瘤体部，以及后交通开口端喇叭样扩张的梭型动脉瘤存在，我们称之为瘤体穿支型和梭型，此两者形态存在比例相对较少，但对治疗的设计有着重要意义。

国际蛛网膜下腔性动脉瘤实验[4](ISAT)证实破裂动脉瘤行介入栓塞的长期残疾率与病死率低于开颅夹闭。介入栓塞不受血管外脑结构及脑水肿影响，只按照血管解剖途径进行导丝导管的操作，对脑实质及颅内压的影响非常之小。几乎所有的PCoAA都可以通过栓塞来进行有效的治疗[5]，PCoAA多为宽颈或相对宽颈，应用支架辅助栓塞是非常有效的措施。支架的作用可以减少复发概率[6]，对于单纯窄颈动脉瘤术中栓塞能够达到瘤体及瘤颈的致密栓塞。瘤体穿通型瘤颈不能做到致密填塞。分叉型动脉瘤存在瘤体不规则，瘤颈部分的栓塞交留底瘤体较为疏松，目的在于保障后交通动脉的通常。支架辅助瘤颈疏松栓塞也适用于后交通型动脉及瘤体穿通型动脉瘤。开颅夹闭术中仔细分离辨别后交通动脉、保护穿通动脉、保护动眼神经是手术成功与否的关键[7]。动脉瘤瘤颈夹闭不全是动脉瘤复发的最常见原因之一。动脉瘤瘤顶的指向对于术中分离至关重要[8]。后交通动脉瘤瘤颈位置和宽窄对动脉瘤夹选择很重要，位于颈内动脉或后交通动脉后腹侧的动脉瘤由于暴露困难，夹闭容易造成瘤颈残留。经额外侧入路，对颈内动脉内后侧的动脉显露存在盲区，垂直分叉夹闭容易出现“狗耳”状瘤颈残留。术后3DDSA成像也多次证明了这一点。在暴露动脉瘤过程中颈内动脉分叉及后交通段存在较多小穿通支，甚至过度牵拉造成部分豆纹动脉损伤，术后出现肢体偏瘫，术前出现的动眼神经损伤等术后恢复较难[8]。

本文结果显示，合并fPCA的PCoAA患者采取介入栓塞与开颅夹闭术治疗效果对比，两者都是治疗的有效方法，在手术风险、并发症及住院时间，栓塞治疗明显低于开颅夹闭，安全性、疗效更为可靠。由于样本较小，更精确的结果需要更大的样本，更长时间的随访。