卵巢硬化性间质瘤一例报告及文献复习

马帅，王敏，包毅刚，代晓微，郑连文

卵巢硬化性间质瘤（ovarian sclerosing stromal tumor，OSST）是一种罕见的良性、实质性卵巢性索间质肿瘤，1973年由Chalvardjian等[1]首次报道并命名。与其他性索间质肿瘤不同，约有80%的OSST发生于20～30岁的年轻女性，幼儿及绝经后女性相对罕见[2]。多数患者表现为月经不规则、腹部或盆腔肿块，部分患者表现为不孕及Meigs综合征等，少数可伴有下腹部疼痛、男性化及肿瘤标志物异常[3]。临床上常被误诊为功能失调性子宫出血或卵巢恶性肿瘤，从而影响治疗。现将就诊于吉林大学第二医院1例OSST患者情况报告如下。

1 病例报告

患者 女，38岁，因月经不规律3个月，发现盆腔肿物3 d，于2018年12月15日就诊于吉林大学第二医院妇产科。该患者平素月经规律，14岁月经初潮，经期7 d，月经周期26～27 d，末次月经：2018年12月5日。24岁结婚，孕2产1。近3个月无明显诱因月经周期缩短至17～18 d，经期仍约为7 d，3 d前检查发现盆腔肿物，近2个月偶有下腹痛伴腹胀。妇科检查：左侧附件区可触及一直径约7 cm的包块，质中，活动尚可，无明显压痛。阴道超声检查示：子宫内膜厚度1.0 cm，左附件区见7.5 cm×6.4 cm的不均质低回声，形态尚规则，界限尚清，内无血流，盆腔积液5 cm。影像学诊断：左附件区不均质包块，盆腔积液。性激素六项及肿瘤标志物检查未见异常，其余各项检查未见明显异常。初步诊断：盆腔包块性质待查，异常子宫出血。患者本人坚决要求行开腹手术，遂于2018年12月18日行开腹探查术。术中见：腹水淡红色，约500 mL，吸净后见左侧卵巢体积增大，活动度尚可，表面光滑，色白，直径约8.0 cm，呈实性，肿瘤组织与卵巢组织分界欠清，左侧输卵管包绕肿瘤呈迂曲变形。子宫及右侧附件未见异常。鉴于患者卵巢肿瘤较大，呈实性，血性腹水较多，不除外恶性可能，同时患者已无生育要求，遂与家属沟通后行左侧卵巢及输卵管切除术，送检快速病理，结果回报：（左侧卵巢）性索间质来源肿瘤，考虑为卵泡膜细胞瘤伴黄素化。术后病理回报：（左侧卵巢）性索间质肿瘤，结合免疫组织化学染色结果及形态学特征符合硬化性间质瘤，局部黄素化细胞呈结节样增生。免疫组织化学染色结果示：CD10（-）、CD68（-）、CD99（+）、细胞角蛋白（CK，AE1/AE3）（部分+）、雌激素受体（ER）（+）、孕激素受体（PR）（+）、Ki-67（阳性率 5%）、αinhibin（+）、calretinin（+）。腹水脱落细胞检查示：送检标本内见较多红细胞，少量淋巴细胞及间皮细胞，未见恶性细胞。患者术后恢复良好，2018年12月23日出院，出院诊断：OSST。术后1个月门诊复查，腹水消失，月经周期恢复正常，随访至今，未见复发。

2 讨论

在临床上，卵巢性索间质肿瘤相对少见，约占原发性卵巢肿瘤的8%，包括颗粒细胞瘤、纤维瘤、支持细胞瘤、类固醇细胞瘤和OSST，其中OSST约占2%～6%。目前OSST的病因尚不明确，Ismail等[4]在1990年首次提出OSST可能因人体内激素水平改变，由原本患有的卵巢纤维瘤进展而来；Bairwa等[5]利用电子显微镜，从微观角度出发，认为OSST起源于卵巢皮质上未成熟的干细胞；Khan等[6]认为OSST是由肌动蛋白阳性的肌特异性细胞群，即卵泡周围间质细胞发展而来。

OSST的平均发病年龄约为28岁[7]，其临床表现为：①月经不规则，少数患者可出现男性化。Roth等[8]提出因肿瘤可能具有内分泌功能，使患者体内激素紊乱，进而导致月经失调。Park等[9]报道1例尚未有月经初潮的11岁女孩患OSST，表现为声音粗犷、阴毛呈男性分布等男性化症状，且其体内雄激素水平明显升高，但进行手术治疗后体内睾酮水平恢复正常，提示肿瘤可能分泌雄激素。刘荣华[10]报道OSST患者血浆中雌激素水平也可能有一定程度的升高。②不孕。部分患者出现排卵障碍，导致不孕。③Meigs综合征。即患者患有卵巢肿瘤伴发胸腔积液及腹水，可为血性，但在肿瘤切除后胸腹水逐渐消失，多见于卵巢实性肿瘤[11]。有19.3%的OSST患者伴有胸腔积液或腹水[12]，可能是因瘤体巨大压迫血管或淋巴管所致，同时可表现为腹痛、腹胀。

OSST患者在行妇科检查时可触及附件区包块，呈囊实性或实性，通常为单侧[13]。阴道超声检查肿瘤多表现为单侧、孤立的类圆形肿块，边界清晰，呈实性或囊实性不均质低回声，实性部分血流丰富，可伴发盆腹腔积液[2]。本例患者超声未见血流信号，但提示盆腔积液，与现有文献部分相符。OSST患者中CA125升高占9%，CA199升高占21%，癌胚抗原（CEA）升高占20%，甲胎蛋白（AFP）升高占7%，人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）未见升高[12]。

OSST的确诊仍需依靠病理诊断。肉眼大体标本：多为单发，圆形或类圆形，表面光滑，呈大小不等结节状，可为实性或囊实性，实性部分色灰白或灰黄，质韧，可伴有质软水肿区；囊性部分可为单房或多房，多房囊腔大小不一，囊内壁光滑，内含淡黄色黏液或浆液。镜下观：可见大小、形态均无规则的假小叶样结构，内富于肿瘤细胞，肿瘤细胞以圆形、卵圆形、多边形的上皮样细胞为主，胞质丰富透亮或含空泡，细胞核呈卵圆形，居中或偏位，似印戒样细胞，无病理性核分裂象，肿瘤细胞之间富于薄壁小血管[14]。

OSST需要与其他卵巢肿瘤相鉴别，如：①Krukenberg肿瘤，其多为双侧，好发于老年女性，无假小叶结构，故可进行鉴别。Krukenberg肿瘤还表现为有丝分裂活性和核异型性。细胞区域也有许多类似血管肿瘤的薄壁血管，但免疫组织化学检查中抑制素阳性可诊断为OSST[15]。②其他卵巢实性肿瘤，例如纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤等，前两者同属卵巢性索间质细胞的良性肿瘤，发病年龄较OSST晚，易发生出血、坏死和囊变；后者属卵巢低度恶性肿瘤，单发，囊实性，常伴出血和囊变，可见Call-Exner小体。③卵巢恶性肿瘤，来源于卵巢上皮者多见，好发于围绝经期及绝经后女性，肿块边界不清，多伴有腹水，常累及和转移至盆腔内其他组织和器官，多数伴有肿瘤标志物水平升高。

Palmeiro等[16]报道，OSST为良性肿瘤，行肿瘤切除术即可，无需切除患侧卵巢或者附件，术后也无需辅助系统化疗。现临床实际采用的术式仍以开腹手术为主，但已逐渐向腹腔镜手术转换，但术中应严格遵循无瘤原则，避免复发及转移。

综上所述，OSST属临床罕见疾病，术前根据患者的病史、查体及辅助检查很难明确诊断，诊断的金标准仍为病理诊断。对于年轻女性出现OSST相关症状，附件区出现单侧、实性或囊实性的肿物时，应考虑到OSST可能。OSST为良性肿瘤，在诊治过程中应在争取达到最佳治疗效果的同时，注意着重保护患者的生殖及内分泌功能。