基因多态性在预防中草药所致肝损伤中的作用

王世伟 谢雯

药物性肝损伤(DILI)无论对患者、医生，还是药品生产企业都是非常严重的不良事件。在西方国家，将近一半的急性肝衰竭由DILI导致[1]。在中国大陆普通人群中，DILI的年发病率高达23.80/100 000人，其中中草药和膳食补充剂是常见的致病因素，占26.81%[2]。因此，对草药或膳食补充剂所致药物性肝损伤应高度关注。

至今DILI仍缺乏特异诊断和治疗方法。因此，预防在DILI管理中尤为重要。固有型DILI发病与药物剂量密切相关且个体差异不显著，故可采取一定的措施以防止其发生。而特异质型DILI发病常与剂量无关、个体差异大且不可预测，故预防其发生显得更为重要。

遗传因素是影响DILI发生的重要危险因素之一，尤其是在特异质型DILI中。但这也为DILI的预防提供了新角度，即从遗传背景层面预测特定个体对某种药物肝毒性的易感性，即遗传易感性。该领域研究已经取得一定进展。人类白细胞抗原(HLA)基因多态性与DILI存在相关性，HLA-B*5701等位基因突变的人群使用氟氯西林时，其发生DILI风险增加80倍[3]。目前，至少有15种临床正在应用的药物所致肝损伤与HLA等位基因相关[4]。

最近，我国肖小河团队报道草药所致DILI与HLA等位基因相关，这为中草药相关DILI研究提供新思路。研究探讨了HLA基因型与何首乌(PM)导致DILI(PM-DILI)的关系[5]。为使结果更具说服力，他们设计了3个研究评估HLA基因型与PM-DILI相关性。在前期研究中，他们对11例PM-DILI患者的HLA 27个基因位点进行测序，并将其与10 689例汉族人群基因比对，发现其中HLA-B*35:01和肝损伤相关。为了进一步探讨HLA-B*35:01是否为PM-DILI的危险等位基因，他们将这一发现在更大样本(包含15例PM-DILI，33例其他原因所致DILI以及99例对照人群)研究中进行验证，发现HLA-B*35：01是PM-DILI的危险等位基因。最后为了获得更加有力的证据，他们设计前瞻性研究发现，携带HLA-B*35：01的人群在服用PM时将比未携带的人群有更高的肝损伤风险。

PM-DILI是免疫介导的特异质型DILI，即PM-DILI是由不适当的T细胞激活所致[6]。而通常认为HLA复合体编码的HLA分子是激活T细胞的关键。

该研究及有关HLA多态性与DILI关系的众多研究结果进一步证实，免疫反应在DILI易感人群发病中发挥重要作用。HLA分子是激活T细胞的核心，可激活自身免疫反应从而导致DILI。HLA Ⅰ类分子几乎表达于包括肝细胞在内的所有有核细胞表面，通常与内源性的抗原肽相关，包括草药在细胞中代谢产生的代谢物蛋白加合物。当表达在细胞表面的HLA Ⅰ类分子识别到非自身抗原时将激活细胞毒性T细胞,最终导致DILI的发生。

HLA在种族间差异较明显，这项研究只涉及单一种族和组织遗传因素，且样本量小。这是一项非常好的转化研究案例，其选取了单一因素PM-DILI病例、非何首乌导致的DILI病例及健康对照，设计了合理的临床试验，但需要更大和更完善的样本来验证该结果。

此外，药物代谢基因多态性也会影响药物代谢和清除率，从而导致DILI的发生。和西药类似，大多数中草药也是在肝脏转化。一般而言，中草药在肝脏内形成稳定的代谢产物并排出体外。而影响药物代谢一相、二相药物代谢酶的表达、激活以及三相排泄转运体的遗传和环境因素决定着活性代谢产物的形成和累积速率，而这些活性代谢产物导致的氧化应激，或他们形成的影响细胞正常功能的共价结合蛋白会导致肝脏细胞的损伤。在土三七所致肝窦阻塞综合征患者血液中，可以检测到吡咯-蛋白加合物和被细胞色素P450 3A酶氧化的活性代谢产物；长期饮用石蚕茶的患者血清中可以检测到抗微粒体环氧化物酶水解酶的抗体。这些在服用草药时特有的物质也许在其相关的DILI发病机制中发挥着重要作用。但是，患者血液中存在这些物质并不总是形成DILI。

综上所述，遗传因素影响着药物代谢的各个步骤及通路，包括药物代谢酶、转运子、细胞凋亡以及适应性和固有免疫反应等。因此通过研究基因多态性与DILI的关系，会使药物治疗更加符合个体化需求、更加精准。这不仅确保了药物疗效，也使药物带来的毒副作用明显减少。基因多态性检测很可能成为预防DILI和减少药物毒副作用的潜在检测方法。