心理因素与前交叉韧带重建术后康复

Eunshinae Cho 徐才祺 蒋佳 赵金忠

前交叉韧带损伤是最常见的膝关节损伤。前交叉韧带损伤后，膝关节稳定性的恢复依赖于前交叉韧带重建术，目前最主要的重建方式是自体肌腱来源的韧带重建[1-3]。研究显示，前交叉韧带重建后，85%～90%的患者膝关节稳定性可恢复正常或接近正常[3-4]。

然而，前交叉韧带重建后，移植肌腱达到解剖学精准复位并不意味着术后功能也能恢复到理想状态。研究发现，前交叉韧带重建术后即便采用最新的理念和技术进行康复治疗，也只有63%的运动员患者术后能够再从事之前的运动竞技项目，其中56%能恢复术前运动水平[3]。近年来，心理因素对前交叉韧带重建术后功能恢复及生活质量满意度影响的研究逐渐增多[1-4]。负面心理因素会导致患者对术后自身膝关节稳定性满意度的下降，甚至出现运动恐惧现象。而正面心理因素如较高的自我效能感则能提高患者术后生活质量和膝关节相关功能评分[5]。本文对心理因素在前交叉韧带重建术后康复中的作用研究进展作一综述，为心理评估和心理干预在前交叉韧带重建术后康复中的应用提供理论基础。

1 影响术后功能恢复的因素

多因素影响前交叉韧带重建术后功能恢复[4]。膝关节稳定性对前交叉韧带重建术后功能恢复尤为重要，如患者术后膝关节稳定性未恢复，其肢体功能恢复必将受影响[6]。前交叉韧带重建术后，如半月板损伤、软骨损伤退变等合并症未得到有效治疗，也会影响功能康复。此外，尽管前交叉韧带重建术是微创手术，但术后也有发生感染、关节纤维化等并发症的可能，会延迟甚至最终影响功能恢复[7]。

在无未处理的合并症和手术并发症的前提下，前交叉韧带的结构通过手术得到成功重建后，其患肢功能的恢复依赖于肌力、膝关节活动度、本体感受功能等的恢复[8]。研究表明，心理因素对前交叉韧带重建术后日常生活和运动功能的恢复有明显影响[4,9-11]。

2 与术后功能康复相关的心理因素

与前交叉韧带重建术后功能康复相关的心理因素可分为负面心理因素和正面心理因素，负面心理因素会干扰肢体功能康复，而正面心理因素会加速肢体功能康复。负面心理因素包括心理准备不佳、缺乏信心、焦虑、抑郁、疼痛、再受伤恐惧和运动能力丧失的担忧等，而且这些负面心理在术后功能锻炼期间均可出现，从而影响整个康复过程和康复质量。研究发现，积极心理反应可以改善肌肉功能，缓解膝关节症状，提高体育活动能力，进而促进恢复，使患者更好地恢复到受伤前的运动水平[4,12-16]。

3 心理因素与重返运动

3.1 心理准备

心理准备是影响术后功能康复的最主要因素[17]。有充分且乐观心理准备的患者，术后肢体功能康复快且程度高；无充分心理准备的患者，术后肢体功能康复慢且程度差[15]。心理准备与患者年龄、性别、受伤时间、运动方式、双下肢对称性和国际膝关节功能主观评分(IKDC)等有关[6,18]。研究显示，男性、年轻人、经常参加运动者、肢体对称性较高和IKDC评分较高者常心理准备较好，且从损伤到手术的时间较短也有利于心理准备，这可能与等待手术时间越长，患者功能限制和心理干扰越严重有关，其中较高的IKDC评分是心理准备最重要的因素之一[6,18-22]。

信心、动力和乐观情绪是影响患者完成康复训练、重返运动及手术满意度的重要心理因素[4,16]。信心可分为对损伤部位术后功能恢复的信心和对运动过程中自我表现能力的信心，提高这两个方面信心可以缓解损伤相关的恐惧与焦虑，使患者处于恢复运动的心理准备状态[23]。自我鼓励是影响术后康复运动依从性最重要的心理因素，与未重返运动的患者相比，恢复膝关节剧烈运动的患者具有更强的自我效能感和更高的生活质量[24]。

3.2 负面心理在术后康复期的变化

术后负面心理状态与患者术前运动类型、神经过敏症和生活压力有关。负面心理加剧(如打击、挫折、抑郁、无聊、紧张和愤怒等)在患者伤后和康复期间均可能出现[15]。Morrey等[25]研究发现，前交叉韧带重建术后运动员患者的负面心理起伏随时间推移呈U形改变：负面心理在受伤即刻和前交叉韧带重建术后第6个月时达到高峰，而在术后康复中期，患者负面情绪则较低。其原因可能是患者受伤时产生的恐惧和疼痛心理使得生活质量下降明显，而术后第6个月是患者重返运动的关键时期，此时运动水平如无法恢复损伤前的状态，会导致其负面心理加重，而在康复中期，患侧膝关节活动度和稳定性改善较明显，会提高患者对膝关节功能恢复的信心，使其负面心理降到最低。而Langford等[26]研究认为，前交叉韧带重建术后运动员患者的情绪和心理反应会随着康复过程逐渐好转，其正面心理情绪呈线性增加。

3.3 疼痛恐惧与重返运动

疼痛会推迟重返运动，同时妨碍伤口愈合、延迟身体及心理恢复。患者经历反复疼痛刺激时，会出现对疼痛及疼痛预测的夸大，引起对部分运动行为的规避。患者认为疼痛提示膝关节尚不能达到重返运动的水平，或术后膝关节尚未恢复到能够运动的水平，会削弱重返运动的自我动机[6]。

3.4 再损伤恐惧与重返运动

Ross等[27]研究发现，对再损伤的恐惧是前交叉韧带重建术后患者未能重返运动的主要原因，而术后康复周期长和下肢功能受限是导致再损伤恐惧的主要因素之一。再损伤恐惧表现为一系列负面行为，如犹豫、回避全力运动以及过度保护受伤部位等，阻碍患者参与体育及康复活动，且可能会影响患者术后膝关节功能的评估[28-29]。Kvist等[30]研究发现，前交叉韧带重建术后未恢复伤前运动水平的患者较恢复伤前运动水平的患者对运动引起的再损伤恐惧更重，且膝关节相关的生活质量更差。

3.5 运动恐惧症与重返运动

运动恐惧症被认为是前交叉韧带重建术后妨碍重返运动的重要因素之一。研究表明，运动恐惧症与受限的膝关节活动度、关节不稳以及膝关节功能相关，其中运动恐惧症程度下降与IKDC评分上升有关[12]。前交叉韧带损伤患者无法保持膝关节稳定，可能出现较严重的运动恐惧症，通过手术恢复膝关节机械稳定性可缓解患者运动恐惧症，通过神经肌肉训练也可缓解运动恐惧症[31]。

4 负面心理因素产生原因

前交叉韧带重建患者负面心理因素产生的原因可分为3类：躯体-心理因素、纯心理因素和社会-心理因素。这3类原因在不同层面交叉重叠，从而使患者出现各种类型的负面心理因素。

4.1 躯体-心理因素

前交叉韧带重建术后，尽管膝关节稳定性通过结构重建得到恢复，但膝关节内环境发生改变，该内环境可持续紊乱。涉及骨和软组织的内环境紊乱会使患者产生异样感或疼痛。在心理准备不足的情况下，这种躯体感受异常会在精神层面得到放大，最后造成躯体功能康复和认知障碍[32]。

复杂性区域疼痛综合征(CRPS)为膝关节术后严重并发症。该病症以关节局部的神经敏感性增加为特点，患者感到剧烈疼痛。该局部肢体的内环境紊乱可造成严重精神功能紊乱，最后导致运动功能和生活质量下降[33]。

4.2 纯心理因素

对于原本存在负面精神因素如抑郁、焦虑的患者，前交叉韧带损伤造成的后果和手术并发症可能在心理造成扩大反应，他们会对术后效果存在悲观情绪。此类患者韧带重建效果常不理想。他们常因心理负担过重导致关节稳定性、肢体功能恢复困难，心理方面难以释怀[29]。

4.3 社会-心理因素

人作为社会中的生物体，任何具体病损的治疗效果都受到社会因素的影响。总的来说，工伤和车祸肇事患者功能恢复较差，可以看作社会因素的影响。家庭、生活、工作、经济因素都有可能对患者康复造成最终影响[24]。

5 心理因素评估方法

前交叉韧带重建术前后患者的心理评估非常重要。目前已有多个评估及调查问卷可用于评估患者心理因素状态及变化。这些调查卷包括：前交叉韧带-伤后回归运动量表(ACL-RSI)、恐动症评估简表(TSK-11) 、膝关节自我效能评估量表(K-SES)、运动员对损伤情绪反应调查问卷、心理活动调查表、情绪状态简表(SPMS)和疼痛评分表(PCS)等。然而，心理评估并未受到足够重视并被纳入常规术后膝关节功能评价标准，特别是术后重返运动相关指标[32-36]。ACL-RSI共12个项目，包括情感(5个)、对运动的自信(5个)和风险评估(2个)等内容[37-38]。研究显示，前交叉韧带重建术后，重返运动和未重返运动患者ACL-RSI评分均增加，提示患者在康复过程中对重返运动有积极态度，但术后第6、12个月未重返运动患者ACL-RSI评分较重返运动患者低[38-39]。TSK-11为自我报告问卷，被广泛用于衡量患有慢性肌肉骨骼疼痛或处于高风险中的患者与疼痛有关的运动(再损伤)的恐惧程度。简而言之，较高的TSK-11评分反映了较高的与疼痛相关的运动(再损伤)的恐惧水平。然而，TSK-11并非专门为运动人群而设计，且迄今为止还未在运动人群中得到验证[40]。K-SES反映了术后患者完成某个任务或一系列特定动作的自我能力评估水平，它包括22个项目，涉及日常活动、体育及娱乐活动、躯体协调性和膝关节活动功能预期[12]。

6 积极心理干预

研究表明，手术前后心理评估能预测术后膝关节功能恢复水平；积极的心理因素预示着术后恢复损伤前运动水平的可能性更高；康复期间适当的心理干预可有效改善患者整体心理状态，减轻术后康复中对重返运动的恐惧，提高患者重返运动比例，有效改善术后膝关节功能和躯体活动[6,41]。术前与患者充分沟通、设定合理的目标和告知患者康复期间的影响因素也是术后膝关节功能恢复重要部分[42]。目前积极干预措施包括教育、动机访谈、图像资料学习和目标设定等，可改善自我效能感并减少患者对再次损伤的焦虑[6-7,42-43]。研究发现，术后早期康复使用视频观测技术(即给患者观看有心理刺激的视频和图片来促进其正面心理状态)可以提高术后3个月的IKDC评分，减轻患者恢复正常步态阶段的运动恐惧症，缩短拐杖辅助行走时间。该技术已被证明可改善患者前交叉韧带重建术后心理状态，从而提高患者膝关节功能和运动水平[44]。

前交叉韧带重建术后，避免再损伤十分重要，特别是在韧带重建有缺陷而患者心理过于正面的情况下。既往报道前交叉韧带重建术后年轻患者重返运动概率较高，同时再损伤概率也较高，可能与其过于正面的心理有关[19-22]。前交叉韧带重建术后应根据自体韧带移植物转归和再塑制定针对性康复策略，对于急于恢复运动的患者进行心理疏导，推迟恢复运动的预期[45]。前交叉韧带损伤会导致膝关节不稳定，进而加速软骨磨损，引发膝关节骨关节炎。针对术后心理过于正面的患者，干预其在术后韧带转归期间的过度运动，可以保障韧带移植物有效塑形，并降低由于术后过度运动而使韧带塑形受损导致的膝关节骨关节炎发生率[46-47]。对于过度正面心理的干预，有待更深入的研究。

7 结语

治疗前交叉韧带损伤不应仅关注手术过程，也应重视心理因素对术后功能恢复的影响。负面心理因素会降低术后功能恢复效果，影响患者最终康复。然而，目前前交叉韧带术后心理干预研究尚欠缺，心理干预是今后需关注的方向。通过预防性、治疗性心理干预，使患者运动功能和生活质量恢复最佳状态，是临床努力的目标。