皮肤镜在头癣诊治中的应用及其进展

高爱莉 代歆悦 刘玉梅 朱慧兰

(广州市皮肤病防治所，广州 510095)

头癣(tinea capitis)是一种真菌感染性疾病，多发于儿童。根据其临床表现可分为黄癣、白癣、黑点癣、脓癣等。头癣若漏诊或误诊可导致感染加重，甚至可致瘢痕性脱发，严重影响患者身心健康及未来的生活质量。真菌病原学检测是目前头癣诊断的主要依据，但存在一定的假阴性。因此，可以快速、准确地诊断头癣的检查手段具有重要意义。

皮肤镜(dermoscope)是一种非创伤性、实时、在体成像检测技术，可用于头部毛发疾病的诊断和鉴别诊断。逗号状发(comma hairs)、螺旋状发(corkscrew hairs)、“Z”字形发(zigzag hairs) 、条码样发(code like hair)等是头癣重要的皮肤镜下征象[1-3]，对头癣早期诊断、鉴别诊断有着重要意义。

1 皮肤镜在皮肤科的应用

皮肤镜技术的本质为光学放大，通过偏振光原理减少光反射，增加皮肤的透光性，使肉眼看不到的形态特征可视化，将临床皮肤学和皮肤病理学联系起来[4]。

皮肤镜在多种疾病的诊治中具有重要价值，其在白癜风、黄褐斑等多种色素性皮肤病中的应用价值已得到公认。近年来，学者们又将其应用于越来越多皮肤疾病的早期诊断及鉴别诊断中，如以红斑鳞屑为表现的如银屑病、玫瑰糠疹、蕈样肉芽肿等；以脱发为表现的如头癣、头皮盘状红斑狼疮、扁平苔藓、斑秃、雄激素源性脱发等；以红皮病为表现的如银屑病、蕈样肉芽肿等；以面部炎症为表现的如玫瑰痤疮、脂溢性皮炎等；以获得性角化为特征的如慢性手部湿疹、掌跖银屑病、蕈样肉芽肿性角化病、角化过度型手足癣、手掌扁平苔藓、水源性肢端角化病等[5]。

2 头癣的皮肤镜下特征

逗号状发、螺旋状发、“Z”字形发、条码样发等则是头癣重要的皮肤镜下征象[2-4]。逗号状发作为头癣特有的皮肤镜下征象已被公认，由 Slowinska等[6]首次报道。2011 年 Hughes等[7]在黑人儿童头癣皮肤镜检查中发现螺旋状发，另一研究则发现在白人中，螺旋状发也是头癣的一种重要的镜下征象[8]。此外，研究亦发现逗号发和螺旋状发可同时存在于在同一患者头皮，因此推测螺旋状发可能是逗号状发的一种变异类型[9]。条码样发为毛干中间出现不规则灰白色节段样损害，显微镜下可见灰白色节段样损害或缩窄[10]。除上述特征性的镜下征象外，镜下还可查见断发、勾状发、黑点征、黄点征、脓疱等，但这些并非头癣特有，在斑秃、拔毛癖、盘状红斑狼疮、牵拉性脱发、扁平苔藓、脱发性毛囊炎等疾病中也可以发现这些特征。

有学者对37例头癣患者进行皮肤镜检查，有以下特征：逗号发(comma hairs 41%) 、螺旋状发(corkscrew hairs 22%) 、断发(short hairs 49%) 、黑点征(black dots 33%) 、鳞屑(scales 89%) 、毛发周围管鞘(peripilar casts 46%) 、秃发(alopecia 65%) 、脓疱(pustules 8%) 和厚的黄棕色痂(meliceric crusts 16%) 等表现[11]。

3 皮肤镜下特有征象形成机制探讨

Lacarrubba等[12]通过对5例儿童头癣进行观察，发现在低倍镜(30×)可观察到典型的逗号发、条码状发及“Z”字形发。高倍镜(150×)时，可观察到更多的特征，如水平的白色条带，通常表现为多发性，可导致头发弯曲和断裂，可能与真菌局部感染区域有关。同时也发现了另外一种新的镜下征象，由半透明的、易变形的毛发组成，看起来弱而透明，表现出不寻常的弯曲，可能因真菌感染整个毛干所，真菌镜检为阳性，真菌培养为犬小孢子菌。认为采用高倍镜检测更有利于提高头癣的诊断率，并有助于了解其致病机制。

有学者运用电镜观察由紫色毛癣菌所致头癣的毛发超微结构，扫描电镜观察到螺旋状发显示毛干弯曲和不对称破坏的角质层，透射电镜观察结果显示毛干变细弱，推测螺旋状发的发生机制可能与发干内真菌对毛表皮的不对称破坏，而未受累毛根将病发向上推进，受累毛干遇外部覆盖的鳞屑阻力抵抗的综合作用形成。经有效抗真菌治疗后新生的毛发与残存的病发交界处在皮肤镜下表现为“烟灰状发”(cigarette-ash-shaped hairs)，提示药物已抑制真菌，扫描电镜下见完整的毛表皮形成，可能是治疗后螺旋状毛发的残端[13]。而条码样发主要表现为受累毛发出现平行的白色横纹，是头皮、眉毛和毳毛等真菌感染的特征性皮肤镜表现，这些白色横纹可能与局部真菌感染相关，直接镜检可见毛发穿通征[14]。

4 皮肤镜在头癣诊断及鉴别诊断中的应用

头癣临床上可表现为局灶性鳞屑斑或脱发(断发)，皮肤镜有助于更准确、快速地将头癣与临床各种鳞屑性或脱发性疾病鉴别开来，如银屑病、脂溢性皮炎、慢性单纯性苔藓、斑秃、雄激素源性脱发、休止期脱发、拔毛癖等，尤其对于真菌学检查假阴性的头癣患者诊断、治疗、预后判断具有重要作用[15]。

皮肤镜检测与真菌培养具有很好的一致性，在头癣诊断和随访中具有重要作用，降低了皮肤组织病理活检概率[16]。Bourezane等[17]对24例头癣患者进行皮肤镜检查及真菌培养，发现所有患者均存在毛发异常特征，镜下可见逗号发、螺旋状发、条形码状发、锯齿状发、黑点等。对该24例患者行真菌培养检查均为阳性，其中15例毛癣菌属(8例断发毛癣菌、5例苏丹毛癣菌和2例疣状毛癣菌)和9例小孢子菌属(7例奥杜尼小孢子菌和2例犬小孢子菌)，认为皮肤镜可在真菌培养结果前对头癣快速诊断和预测。

皮肤镜尚可对头癣类型初步判断，如白癣多由犬小孢子菌所致，镜下表现为长短不一的断发，部分呈螺旋状，发干附着或包绕白色鳞屑，逗号状发干并不多见。黑点癣则多由断发毛癣菌感染引起，镜下可见大量逗号状发干及夹子状、问号状发干，断发紧贴头皮表面[18]。也有研究[2,3]发现，白癣镜下特征可见甘蔗样发和 Z 型发，黑点癣可见逗号状发、螺旋状发及 Z 型发，脓癣可见甘蔗样发、逗号发及 Z型发，这些镜下特征可用于头癣类型的鉴别诊断。Ekiz等[19]分别采用20×和40×放大倍数的皮肤镜对15例儿童头癣患者及10例斑秃患者鉴别，发现所有头癣患者的皮肤镜下均发现有受损和营养不良的毛发，同时还有螺旋状发、逗号发和黑点，而斑秃患者则观察到黄点征、惊叹号发和毳毛。

合理应用皮肤镜可降低头部疾病的误诊率。如1名11岁女孩，具有脱发及头皮轻度瘙痒病史3年，曾被诊断为拔毛癖。皮肤镜检发现部分毛囊伴有受损断裂的头发或发根，且可见黑点征散在分布，未有明显鳞屑、瘢痕或炎性改变，提示可能为头癣。刮取头皮黑点处皮屑镜检发现含有色素酵母样物质和棕色分隔菌丝的毛发碎片，对其进行真菌培养均有暗褐色菌落生长，真菌鉴定为枝孢霉，给予伊曲康唑治疗后好转[20]。

5 皮肤镜在头癣随访中的应用

有学者应用皮肤镜对治疗后的头癣患者行动态观察，发现逗号发和螺旋状发在抗真菌治疗 3 周时消失，该时间点早于真菌学结果转阴性时间[21]，提示皮肤镜检查可用于头癣疗效判断。皮肤镜对皮损的观察优于肉眼，有助于早期观察期治疗过程中的病情变化，能够更及时调整治疗方案，可通过皮肤镜拍摄照片直观地看到病发的减少过程，尤其在真菌镜检结果转阴前看到疗效，增强医患治疗信心，提高患者的依从性。

6 皮肤镜操作中的防护

头癣是真菌感染性疾病，皮肤镜检查时需紧贴皮肤表面，避免交叉感染也是函待解决的重要问题之一，为避免病原菌通过皮肤镜探头接触传染，可采取相应的措施，如可选用偏振光非接触式皮肤镜探头，也可将一次性的透明保鲜膜贴附于皮肤镜探头表面，其上再涂抹凝胶，或将显微镜用的载玻片当作一次性的皮肤镜探头保护盖，载玻片置于皮损和皮肤镜探头之间，通过透明的载玻片观察皮损，可防止皮肤镜探头感染，并可滤除部分伪像，获得清晰的图像[22]。

7 结 语

皮肤镜检查简便、快捷，在无条件进行病原学检查的情况下，对头癣的诊断具有重要作用。皮肤镜检查可作为组织病理学检查的补充，但并不能取代病理检查。同时，由于头癣的镜下征象特点尚缺乏大样本的循证医学研究，因此在临床工作中仍需结合病史、临床表现、病原学检查及皮肤组织病理等进行综合判断。