导课设计在真菌性皮肤病学中的应用

杨雅骊 陈骏 孙祺琳 王雪 刘科 张振 沈征宇 徐慧

(上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤性病科；上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤性病学教研室，上海 200072)

现代教学论认为：一个完整的导课环节应由“集中注意、引起兴趣、激发思维、明确目的、进入学习主题”5个方面构成[1]。就皮肤性病学而言，其课堂教学的导课功能, 主要表现在通过各种形式的前诉教学内容复习(如皮肤的结构、生理、免疫、功能；皮肤原发疹、继发疹的定义、概念；常见病原微生物的概述和生理特性等)、教学案例呈现(CPL病例、PBL病例、情境教学法等)，综合激发医学生对皮肤性病教学内容的学习兴趣和认知情感, 启发和引导医学生的临床诊疗思维，随后自然过渡到后续主体教学内容中去。本教研室长期在医学教学实践过程中，加入导课的教学设计，获得满意的课堂教学反馈。本文将以《甲真菌病》为主要授课内容，详细解析导课引入在皮肤性病教学实践中的重要性。

1 导课在皮肤性病学中的重要性

皮肤性病学是一门新兴的以形态学为基础的专业学科，约有3000多种疾病[2]。疾病的临床表现多样，既往临床总是欠缺很多实验室检查手段，多是通过医生的经验性诊断。因此，如果照本宣科的进行日常教学，总是会让学生提不起学习热情。而恰如其分的导课引入，则让学生在有限的时间内，快速进入疾病情境，并伴随老师的讲解和引导，思考疾病的走向、愈后和转归。

导课的教学设计和呈现形式多种多样[3]，包括案例教学法、情境教学法、新闻导入法、对比导入法、视频引入法等[4]。针对不同的皮肤性病学授课内容，采用单一或复合形式，进行教学设计，呈现给广大学生。如大疱性皮肤病章节中的《天疱疮》，就在导课设计时，采用归纳总结法，将前期的皮肤性病学分论知识点，有关皮肤原发疹(水疱、大疱、血疱和脓疱)等定义，进行综合阐述；又如病毒性皮肤病章节中的《带状疱疹》，则在导课设计时，采用对比导入法，将水痘-带状疱疹病毒初次和二次感染人体的临床表现，进行发病机制的综合描述，和临床表现的对比呈现，让学生带着很多的临床疑问，进入后续的主体授课内容，对教学疗效起到事半功倍的促进作用。

2 《甲真菌病学》的总体教学实施计划

该课程隶属真菌性皮肤病章节，是皮肤性病学分论部分的重点内容。后者主要包括手足癣、头癣、甲真菌病、念珠菌病等。授课学员为五年制临床医学本科学员。截止本堂授课之前，他们刚刚结束皮科总论部分的学习，对皮肤科总体已经有了初步认识和大致了解，但皮肤科诊疗思维尚未完全建立；由于当前评价体系和考核科目的限制，学员对本课程的兴趣性和认真度并不高[5]。结合教学背景、教学人员和教学内容的综合考虑，本教研室初步拟定的教学实施计划如下：

2.1 教学目的

①记忆：复述出甲真菌病的定义和病因；②理解：甲真菌病的发病机理、主要临床表现；鉴别以甲损害为主要表现的其他甲病；③应用：采用皮科诊疗思维，以基本皮疹为主要诊疗线索，分析并预判疾病。

2.2 教学重点和难点

①重点：甲真菌病的临床表现；甲真菌病的治疗方案；②难点：各型甲真菌病的侵入路径；甲真菌病的鉴别诊断。

2.3 总体教学设计

包括：①联系生活实际，引入疾病，提出临床思考，激发学生学习探究兴趣；②根据疾病的发展主线，讲解甲真菌病的概念、病因病机、诊断、治疗等。打破传统的教学模式，整个教学过程中，贯穿案例教学法，情景教学法、启发式提问等多种教学方法和策略，使用导课设计，应用多媒体图片、医疗漫画、民间俗语等方式，经过深入浅出的讲解，引领学生进入自主分析的学习之路；并穿插思考提问，与学员积极互动，进而让学生在短时间内融会贯通本堂课的核心内容，并建立正确的皮科诊疗思维；③通过课堂病例形式，考察学员对皮疹的把握、疾病的认知和诊疗的思路；④中英文小结重点内容；给予课后拓展学习内容；提出皮科学习期望。

2.4 教学策略和程序

包括：①准确把握教学大纲要求，参考本学科课程标准，研读授课教材，系统分析教学内容，把握教学的重点难点，针对授课对象，合理定位授课目标；②实施有效的教与学，采用多种教学方法和手段，摒弃枯燥呆板的教学模式，以贴近生活、贴近临床的事例和病案为出发点，挖掘其中蕴含的医理，深入浅出，激发学生学习兴趣，加深学生印象，潜移默化的为学生建立皮疹为导向的皮科诊疗模式；③授课程序包括备课、上课、思考题的布置、课外辅导、学业成绩的检查与评定。

2.5 教学方法与手段

包括：①利用生活与临床中的现象和误区，通过语言、表情、体态手势，辅助以多媒体向学生生动形象、深入浅出的讲解相关知识，让学生在短时间内学会、理解本堂课的核心内容；②课堂中时时复习以前内容，对皮肤科医学专业术语反复解释，对皮肤科理论反复强调，化繁为简，化难为易。

3 《甲真菌病学》的具体导课设计和分析

3.1 图片示教法(见图1教学幻灯)

进入主体授课内容之前，首先通过学生和大众对于甲真菌病的普遍观点，引入授课主题。教师语：说起甲真菌病，大家第一印象，就是皮科江湖上鼎鼎有名的“灰指甲”，并有著名的三难：①难看，指甲脏兮兮，见面难伸手；②难缠，病程慢悠悠，夏天最厉害；③难治，各种大牌医院、民间诊所、电视、广播、电线杆广告都试一遍，还是，一个传染两，总也好不了！

图1 教学幻灯

与此同时，教师话锋一转，再次强调：“值得注意的是，甲真菌病其实是由由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染。换言之，由皮肤癣菌、酵母菌及霉菌引起的甲板和甲下组织的真菌感染，均称甲真菌病，也就是人们民间统称的甲癣。”而在日常生活中，人们常常提及的“甲癣”，其实是特指皮肤癣菌引起的感染。

通过图片、文字和语言的反复强调，使学员们通过前期导课设计，对疾病有了一个更为准确的认知，即甲真菌病，实际是一个包含甲癣，可能涉及更大、更全致病范围的一种甲真菌感染。

3.2 病例教学法

随后，引入PBL案例教学法。综合浅部真菌的生理特性和疾病的临床特点，教研室设计病例如下：患者小王，男，25岁。主诉：双足趾甲逐渐增厚变黄8月。现病史：患者常年在温暖潮湿的厨房环境中工作，足部多汗，患脚气多年。3个月前，突然发现自己的部分趾甲出现改变。由于医疗条件的限制，小王未能及时就诊。专科体检：左足1趾甲、右足1、4、5趾甲甲板均出现了不同程度的增厚、变黄，表面凹凸不平，浑浊破损。其足部趾间和足底皮肤可见红斑、水疱、糜烂等。(见图2 临床图片)。皮屑和甲屑的真菌学图片检查：发现了大量的分隔菌丝。

图2 临床图片

3.3 启发式提问法

针对以上病例，通过分析病史、临床表现和部分实验室检查结果，学生们常会经验性以为，小王得的就是“灰指甲”时，教师需再次抛砖引玉，采用启发式提问方法。通过详细全身体检发现，小王的头部和背部似乎还有一些其他的红斑鳞屑样皮疹。那么，小王究竟得的是不是灰指甲呢？他的身体和趾甲上的病变都能一体化解释吗？真菌学阳性结果又如何界定临床呢？带着这些临床疑问，教师将引领学员开启今天的寻医问药之路。

总体来说，以上的导课内容虽然只占3～5 min，但在《甲真菌病》的整个课时中，起着举足轻重的作用。因为在整个导课教学实施过程中，教师一直与学生进行口头、眼神和心灵的交流，在民间俗语和情境模拟案例中，都试图营造出真实、和谐、互动的良好气氛, 引导学员个性化发挥, 鼓励学生利用自身现有的医学基础和皮肤科专业知识，自主探索、思考、质疑、求异, 对疾病的后续诊断、鉴别诊断和治疗发表自己的意见。