中等长度导管在成人静脉治疗中的应用现状

王冬芮 林梅 王静

（天津医科大学总医院，天津 300052）

成人静脉通路装置包括外周静脉留置针、中等长度导管、经外周穿刺的中心静脉导管、输液港。中等长度导管（Midline catheters,MC）又称为中线导管或中长导管，通常留置长度为8～20 cm，穿刺点位于肘窝或上臂周围，尖端位于腋静脉或其下方[1]。美国输液护士协会输液治疗实践标准（2016）对其描述为经由上臂贵要静脉、头静脉或肱静脉穿刺，导管尖端位于腋窝水平或肩部远侧的血管通路。近年来，随着护理人员对于合理使用静脉输液治疗工具的理念日趋成熟，中等长度导管开始应用于住院患者。现就对中等长度导管在成人静脉治疗中的应用综述如下。

1 MC的临床应用

1.1 历史发展 上世纪五十年代，MC最初由美国一家医疗公司 （Deseret Medical Corporation,Salt Lake City,UT）引入，应用于成年住院患者。管路通过引导针穿刺，并且只用于超过7天输液治疗的外科手术患者。随着导管设计的发展，可剥离的塑料导引鞘在八十年代应用于其置管过程。但到了九十年代，由于其管路材质导致的过敏反应和静脉炎等相关不良事件的负面影响，MC使用率明显下降，有些产品甚至被禁用[2]。

近年来，由于导管材质改革和辅助穿刺方法的改进，MC使用率逐渐增加。目前，导管为聚氨酯或硅·胶材质，设计长度为20～25 cm，尖端位置不超过腋静脉。管路大多为单腔或多腔的末端开口设计，有些在导管近端或远端有瓣膜设计，避免血液或空气进入导管系统且无需肝素冲管。

1.2 适应证与禁忌证 MC适用于预期静脉治疗时间1～4周的患者，经其输注渗透压＜900 m Osmol/L，PH值5～9的静脉液体和血制品。也可以用于外周短导管输液不畅或存在中心静脉置管禁忌的患者[3]。虽然治疗时间在急性护理环境中可能很难预料，但考虑到一般的外周静脉短导管的留置时间大多＜48小时，并且对于血管条件不良的患者可能需要多次穿刺，因此早期选择MC对于需要延长住院时间的患者来说可能是一种经济的方法[4，5]。Deutsch GB等人的研究表明，由于其静脉炎、血栓和导管相关血流感染发生率较低，应用超声引导放置MC在外科重症监护室中也被用来作为早期移除中心静脉置管的替代方法[6]。Bortolussi R等人也提出，在姑息治疗的患者中，MC可替代大剂量皮下注射阿片类药物的方法提高患者的舒适度和生活质量[7]。

MC不适用于持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养及渗透压＞900 mOsmol/L的补液。当患者存在血栓或血液高凝状态、四肢血流速度减慢或终末期肾病需要静脉保护时避免使用此导管。间歇性静脉给予腐蚀性药物治疗应慎重，但Caparas等进行的一项研究表明MC应用于6天内的万古霉素静脉治疗是安全的[8]。

我国近年来对MC应用也有文献报道[9-12]，应用于神经内科、肿瘤科、儿科、危重症以及围手术期患者，进行一般药物、刺激性药物以及间歇腐蚀性药物的输注。

1.3 管路留置

1.3.1 护理人员资质 国内留置MC的多为取得静疗资质的专科护士，但MC作为外周静脉导管，置管护士可以无需取得中心静脉置管资质，但INS建议参与任何类型的输液治疗和血管通路装置置入、使用、维护和拔除的临床医务人员均需经过资格认证，并确保其具有能力履行指定职能。

1.3.2 穿刺部位的选择 穿刺选择非惯用肢体，首选上臂，最理想的穿刺位置位于ZIM选择法的绿色区域（Dawson’s green zone）,此区域导管相关并发症发生率低且患者舒适、活动方便[13,14]。穿刺血管首选贵要静脉，其次为肱静脉；头静脉只在特殊情况下选择，例如肥胖患者或保留贵要静脉以备今后PICC留置使用等情况。

1.3.3 穿刺技术与方法 静脉通路的穿刺方法包括直接穿刺法、盲穿法、B超引导穿刺和手术静脉切开法等，穿刺技术或多或少具有创伤性，准确性不一，直接影响到置管的成功率、相关并发症的发生率以及导管相关性静脉血栓形成的风险。由于上臂静脉大多不可直视下找到，因此MC的穿刺推荐使用B超引导下穿刺；对于一些血管表浅的患者，也可应用增强的可视化技术和近红外技术 （near-infrared technology，NIR）增加穿刺成功率、减少穿刺时间[15]。B超引导下改良的赛丁格技术应用可以显著减少管路血栓等并发症的发生率[16]，也可以使一些患者免于经受留置中心静脉装置的损失。与中心静脉置管过程相同，MC置管同样需要最大化的无菌屏障。

1.3.4 导管尖端确认程序与护理记录 MC导管尖端一般位于腋静脉以下。但为了减少渗出等外周静脉置管常见并发症，一些国内护理人员尝试延长导管置入深度，王清等[10]进行的研究延长管路测量长度从穿刺点到肩下或腋窝改良至肩锁关节水平，使得导管尖端跨越腋窝水平而不进入中心静脉，降低了静脉输液治疗相关并发症发生率。MC作为外周静脉导管，置管成功后无需行X光片确认导管尖端位置，因此置管过程中回抽有回血且仅重力作用下液体滴注的判断很重要。置管完成后应记录置入长度、穿刺静脉及后续给予的特殊护理措施[3]。

1.3.5 管路固定 使用导管固定装置避免管路移动，同时也使护理人员工作流程同质化降低管路脱出的风险。选择固定敷料的标准应参考包括管路类型、放置位置、预期留置时间、穿刺点位置以及患者皮肤状况。意大利中线导管指南中建设在更换敷料时，应仔细评估穿刺点情况，推荐使用“穿刺点视觉评分（Visual Exit-site Score）”（表1）。

表1 穿刺点视觉评分Visual Exit-site Score

1.3.6 管路的移除 护理人员应每日评估管路状态，不能仅仅根据留置时间作为移除管路的依据。管路移除的原因包括：①终止静脉治疗；②管路类型不适合静脉治疗的需要；③感染；④不可逆的管路闭塞；⑤管路的机械性损毁；⑥有功能障碍的静脉血栓形成；⑦纤维蛋白鞘或其他原因导致的管路故障。如果发生了MC相关静脉炎，可应用可视化的静脉炎评分量表 （The Visual Infusion Phlebitis score,VIP score）确定管路是否应当移除(表2)。

表2 可视化的静脉炎评分VIP score[17]

2 MC与其他常用静脉输液工具比较

2.1 外周静脉留置针（peripheral intravenous catheters,PIV） 由于PIV价格低廉、穿刺程序简单，被广泛应用于静脉治疗当中。但由于其为直视下穿刺表浅静脉，对于存在穿刺困难的患者需要反复穿刺。据报道，成人首次穿刺失败率为26%，平均留置时间为44小时，且对于穿刺困难和住院时间超过48小时的患者，需要反复穿刺使用多个留置针，增加患者痛苦和住院成本[18-20]。

PIV常见并发症包括静脉炎、渗出和外渗、血栓、管路堵塞、感染。虽然国内规范规定外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注[21]。但对于某些药物，尤其是血管活性药等刺激性药物如出现渗出或外渗会造成严重后果。

2.2 中心静脉导管（central venous catheter，CVC） CVC指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管。可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂 （耐高压导管除外）[21]。同PIV相比，CVC输注速度更快，多腔设计满足抢救和补液需要，在国内更广泛应用于重症监护病房。

CVC并发症包括但并不限于血气胸、血栓形成、局部感染、导管相关性血流感染 （Catheter-related bloodstream infections。 CRBSI）、充血性心脏病等。 据报道CVC总体并发症发生率高达15%，并发症种类包括导管穿刺失败（22%）、误入动脉（5%）、导管异位（4%）、气胸（1%）、血胸（<1%）、皮下血肿（1%）和心脏骤停（<1%）等。CVC的CRBSI的总体发生率（2.4～2.7）/1 000导管日[22]。由于CVC穿刺及留置的风险性较高，进一步研究也许会在某些情况下放弃其使用。

2.3 经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC） PICC指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[21]。PICC适应证类似于CVC，但其较CVC可以留置更长的时间。国外PICC应用较为广泛，但近年来的过度应用也引起重视，Chopra[23]等人的综述显示在使用PICC的患者中43%以上的选择是不适当的。

PICC相关的CRBSI发生率为2.3/1 000导管日[24]。与PICC有关的无症状深静脉血栓发生率为27.2%，症状性深静脉血栓发生率为1%～38.5%[25]。还有一些并发症，如室性心律失常和心包填塞，与造影剂高压团注时造成的导管移位有关[26]。

在上述Chopra等人的综述强调，与PICC相比，对于住院时间6～14天的患者，MC是一种更加合适的静脉输液工具，而CVC则用于住院时间不超过14天的重症患者[23]。

2.4 中等长度导管（MC） MC导管相关性血流感染的发生率为0～0.2/1 000导管日，明显低于PIV （0.5/1000 导管日）、PICC[（2.1～2.3）/1 000 导管日]和 CVC[(2.4～2.7)/1 000 导管日][25,27,28]。与 PICC（1%～38.5%）相比，MC的血栓形成率也较低 （＜2%）[18,25,29]。与PIV（27%～70%）相比，MC的血栓性静脉炎的发生率要低得多（＜11%）[18,30]。由于MC更接近中心静脉，因此渗出的风险性会低。邹晓春等人的252例的研究中，渗出的发生率为0.79%[9]；王清[10]等人改良MC置管的研究中未发生渗出。

MC平均留置时间为7.69～16.4天，PIV为2.9～4.1 天，PICC 与 MC 相当，为 7.3～16.6 天[18，31]。 国外医疗系统更加重视成本效益，据国外报道MC置入的标准成本相当于三个标准的PIV[32]。Moureau等[18]的一项研究展示了应用MC后成本效益提高，该项目在穿刺困难患者中使用MC降低了CRBSI的发生率,CRBSI发生率从1.7/1 000导管日减少到0.2/1 000导管日；留置MC导管的总体成功率很高（99.4%），PICC放置要求大幅降低，并且估计在其中一家使用MC的医院每年节省的总成本达到531,570美元。结论为对穿刺困难的患者应建立有效的MC置入计划以降低置入中心静脉的并发症，并通过减少重复插管来提高患者满意度；而且，MC填补了住院时间超过48小时患者血管通路选择的缺口。MC可能被认为是静脉穿刺困难和预期住院时间大于48小时患者血管通路的一线选择。

3 小结

中等长度导管作为静脉输液工具，填补了某些输液治疗领域的空白，随着其相关技术的发展，越来越广泛应用于临床。同其他输液工具比较，在一些输液治疗环境中，MC具有价格低廉、操作简单、并发症少等优势，为患者提供了一种经济、安全的输液方式。在临床静脉治疗工作中，护理人员应把握MC穿刺置管的操作原则，应用客观化的评估工具对重点护理环节进行评估和记录；重视对其可能发生并发症的预判。

虽然国外静脉治疗标准和指南对MC的应用有所介绍，但其在国内还处于使用的初级阶段，对其缺乏高质量的护理研究报道。胡明明等[33]的综述提出MC的适应证和留置时间需要深入研究。最近的其他相关文献也表明，MC置管的适宜人群范围有所扩大，加之国内外鲜有外渗的发生和分析研究，MC的适应证可能也是未来潜在的研究领域。

我国护理人员应针对我国静疗现状在临床静疗实践中对MC的应用进行深入研究。同时，为了保证患者安全，建议医疗机构针对此项技术应成立专门静疗专业团队对其进行相关数据收集和全程质量控制。也希望国内静疗管理者能尽快出台相关指南，为临床一线静疗护理人员提供同质化的护理工作指导。