食管癌术后早期进食显著改善患者的“疲劳/疼痛”型和“吞咽困难”症状

于永魁， 马 军， 魏秀峰， 李 印， 孙海波， 王宗飞， 刘先本， 李浩淼， 蒋庆锋， 程金华， 邢文群

1.郑州大学附属肿瘤医院胸外科，河南 郑州 450008； 2.郑州大学第二附属医院消化疾病研究所； 3.新乡医学院第一附属医院胸外科

对于可切除的食管癌患者，食管切除术仍是最佳的治疗方法。但是，几乎所有的患者在行食管切除术后都会出现一些症状，影响患者的术后生活质量，比如咳嗽、疼痛、吞咽困难、反流和恶心/呕吐等症状。很多报道显示，术后的这些症状会严重影响患者生命质量，甚至会影响患者的预后[1-4]。很多症状在患者恢复的过程中会消失。瑞士学者WIKMAN的研究发现，食管癌患者术后症状群能够预测食管癌患者的预后，症状群越少，预后越好[5]。在先前的研究中，我们发现微创食管癌术后经口早期进食是安全可行的[6]。为了评估食管癌术后经口早期进食与常规第7天进食在第6个月的潜在差异，我们进行了本研究。如果早期进食患者有较少的症状群，那么这种治疗模式应该被广泛推荐。

1 资料与方法

1.1病例收集回顾分析2013年7月至2015年2月入住河南省肿瘤医院胸外科一个医疗组的402例食管癌患者，通过河南省肿瘤医院LinkDoc数据库获得临床病理资料，所有患者术前均行胸部及上腹部增强CT、心脏超声、肺功能、超声胃镜及常规的实验室检查。所有患者均通过病理证实为鳞癌(不包括食管胃结合部癌)。

所有患者的术前临床分期为c0-ⅢA期。所有患者均行管状胃代食管，经食管床于左侧颈部行食管胃分层吻合[7]，管状胃宽3～4 cm。402例患者中，最终符合纳入标准的患者只有70例，其中早期进食组45例，常规进食组25例，所有患者于术前均签署知情同意书。纳入标准：诊断胸段食管鳞癌明确，行胸腹腔镜食管癌根治术，术前无肺结核、慢性支气管炎、肺气肿、肝炎、肝硬化、心功能不全或心衰等合并症者，术后未入住ICU者，无以下并发症者：术后出现胸腔积液需要置管引流，术后脓胸，术后经口进食呛咳严重，术后因出血、乳糜胸或其他原因行二次手术者，均纳入本研究。

问卷调查：所有患者在手术治疗前根据随机结果决定是否早期进食，术后都会在1、3、6个月的时间节点由同一位临床医师用EORTC(The European Organization for Research and Treatment of Cancer)的QLQ-30和QLQ-OES18问卷进行随访并填写问卷，我们对第6个月症状数据进行分析。

1.2分组早期进食组：术中留置1根胸腔引流管及1根纵隔引流管(沿原食管床放置，上至吻合口后方，下至膈肌上方，经肩胛线第9肋间腔镜空引出)，术中不留置胃管及鼻胃肠管或空肠造瘘管，术后第1天行泛影葡胺上消化道造影检查。如果无吻合口瘘或胃排空障碍，则嘱咐患者经口进流质饮食，比如汤类、安素粉或蛋白质粉等，3 d后逐步过渡到半流质饮食，4 d后逐步过渡到正常饮食，但嘱咐患者咀嚼成糊状以后下咽。常规进食组：同样位置的1根胸腔引流管和1根纵隔引流管，但经鼻留置胃肠减压管和鼻胃肠管。术后第1天开始经鼻胃肠管鼻饲流食。在术后第7天进行泛影葡胺上消化道造影检查，进食与否同早期进食组。

1.3数据收集通过电话或再入院填写问卷的形式进行随访。根据WIKMAN的分类方法(主成分分析和层次聚类分析)将症状分为三种类型。疲劳/疼痛型：一般疼痛和食管相关疼痛、疲劳、失眠、呼吸困难组成；反流/咳嗽型：口干，味觉异常，咳嗽和反流组成；吞咽困难型：进食困难、恶心、呕吐。所有症状被分为二元变量，问卷问题评分是3或4分则记录为症状存在，1或2分则记录为症状不存在。

1.4统计学分析采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例患者纳入本研究，平均年龄60岁(43～79岁)，男53例，女17例。1例常规进食组患者进食1 d出现吻合口瘘，遂中止进食，直至吻合口愈合开始进食。9例患者接受了“紫杉醇(135～175 mg/m2，d1，8)+奈达铂(30 mg，d1～4)”方案的新辅助化疗，早期进食组6例，常规进食组3例。无患者进行术前新辅助放疗或新辅助放化疗(见表1)。40例患者术后6个月未表现出任何一种类型的症状群，16例患者仅表现出一种，12例患者表现出两种，只有2例患者表现出了3种类型的症状群。16例(22.9%)患者表现出疲劳/疼痛型，16例(22.9%)患者表现出吞咽困难型。对这两种症状群类型，早期进食组均少于常规进食组(P=0.02和P=0.011)(见表2～3)。14例(20.0%)患者表现出反流/咳嗽型，两组差异无统计学意义(P=0.061)(见表4)。Ⅲ期患者有着更多的疲劳/疼痛型症状群(P=0.008)，对于其他分类，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 所有患者的临床基线资料Tab 1 Clinical baseline data of the patients

续表1

特征 例数/%吻合口瘘 无69(98.6) 有1(1.4)新辅助化疗 是9(12.9) 否61(87.1)进食时间 早期进食45(64.3) 常规进食25(35.7)吞咽困难型 有16(22.9) 无54(77.1)疲劳/疼痛 有16(22.9) 无54(77.1)反流/咳嗽型 有14(20.0) 无56(80.0)

表2 疲劳/疼痛症状群与患者临床特征相关性Tab 2 The relationship between fatigue/pain symptoms cluster and clinical characteristics of patients

表3 吞咽困难型症状群与患者临床特征相关性Tab 3 The relationship between eating difficulties symptoms cluster and the clinical characteristics of patients

表4 反流/咳嗽型症状群与患者临床特征相关性Tab 4 The relationship between reflux/cough symptoms cluster and clinical characteristics of patients

续表4

特征例数反流/咳嗽型有(n=14)无(n=56)P值合并症数量0.315 0521240 115114 >1312吻合口瘘 0.615 无691455 有101新辅助化疗0.475 是918 否611348进食时间0.061 早期进食45639 常规进食25817

3 讨论

食管癌术后，患者仍将面临很多影响其生命质量的症状，有研究显示，这些症状可能与患者的预后相关[1-4，8]。早期进食能改善患者近期的研究，能否改善患者远期的症状仍不清楚，关于类似的研究极少。本文则研究了早期进食在术后第6个月时对患者症状的影响。

结果显示，术后6个月早期进食组的疲劳/疼痛型症状群明显少于常规进食组(P=0.011)。可能由于早期进食组在术后没有留置胃肠减压和鼻胃肠管，而这些管子可能会使患者出现吞咽疼痛[9]，即使出院以后管子去除，患者仍会在短期内(6个月)出现吞咽异常感受。另外，早期进食组患者术后第1天即可继续经口进食(与术前一样)，患者心情可能会有一定的改善，对患者起到了正向积极作用。而常规进食组则要等到第7天经口进食，期间总会担心或询问经口进食时间，临床观察发现，患者对于何时经口进食有很大的期待，早期经口进食可能会减少患者这方面的焦虑状态，焦虑会影响睡眠质量以及免疫功能，影响患者的恢复。

本文结果显示，疲劳/疼痛型在Ⅲ期患者中多见(P=0.008)。这也与WIKMAN等[5]的研究结果相符合，症状越多预后越差。肿瘤分期越晚，其消耗越大，对机体的免疫及营养状况损伤越大，患者恢复越慢。

早期进食组患者的吞咽困难型症状群明显少于常规进食组(P=0.02)。对于相差7 d开始经口进食对吞咽困难症状的影响，无合适的解释理由。可能的原因就是早期经口进食时，食物对吻合口形态或吻合口瘢痕的影响：进食时每次吞咽对吻合口都是一次扩张，术后吻合口瘢痕就适应了进食的状态，而晚期进食组，由于7 d不经口进食，7 d之后吻合口瘢痕形态大致固定，造成患者6个月时候吞咽困难症状显著多于早期进食组。

反流/咳嗽型症状群在两组中差异无统计学意义。食管癌术后反流很常见，因为起到抗反流作用的贲门结构被切除，胃被提至颈部与食管吻合，很容易反流，进而反流性咳嗽也相对增加。而两组在手术方式上一样，所以因解剖结构引起的症状改变，两组差异无统计学意义。

本研究仍有一定的局限性。样本量只有70例，由于病例数太少，无法倾向匹配分析，所有我们无这部分结果，如果样本量足够大，进行倾向匹配分析，可能会减少组间差异，得到更真实的对比结果。本研究虽然是选取的前瞻性随机对照研究的数据，但我们只是筛选出了一部分数据进行分析，不能算是一个前瞻性随机对照研究，针对是否早期进食进行一项前瞻性的随机对照临床研究来评估早期进食对术后症状的影响可能更有说服力。文中我们未记录患者的体质量或体质量指数，而这也可能是影响恢复的一个因素，比如肥胖的患者更容易出现反流、咳嗽等。