黄绍刚辨治腹泻型肠易激综合征经验

郑欢， 吴皓萌， 秦书敏， 黎颖婷， 陈君千（指导：黄绍刚）

（广东省中医院脾胃病科，广东广州 510006）

腹泻型肠易激综合征（IBS-D）是肠易激综合征（IBS）的一种亚型，是临床上常见的一种功能性肠病，腹痛、腹泻为其主要症状，但未出现肠道结构改变等器质性病变的体征[1]。现代医学认为IBS发病机制复杂，肠道菌群失衡、感染后、肠道黏膜屏障免疫、遗传因素、内脏高敏感性、饮食异常或机体代谢异常等均可导致本病的发生或加重[2]。IBS严重影响患者的生活质量[3，4]，加重患者的经济负担[5]。西医对IBS无特殊治疗方法，主要采用抗生素、益生菌、5-羟色胺受体拮抗剂等药物治疗。

中医古籍无IBS的病名记载，因其以腹痛、腹泻或腹胀等为主症，可将其归属“泄泻”、“便秘”或“腹痛”等范畴[6]。随着现代医学的不断发展，现代中医专家对IBS的认识也逐步深入。

黄绍刚教授是广东省中医院大学城医院脾胃病科主任、广东省中医院青年名中医，师从广东省名中医周福生教授，专注于IBS临床及实验研究多年，首次提出从“血三脏”理论辨治IBS[7]，并认为基于“心胃相关”理论，采用中西医结合综合治疗IBS，可明显缓解患者腹部疼痛、胀气、腹泻、排便不尽感等症状，减轻其发病程度和频率，使患者生活质量有较大的改善[8]。以下探讨黄绍刚教授辨治IBS-D的经验。

1 肝郁脾虚是IBS-D发病的关键

黄绍刚教授认为，肝郁与脾虚均是导致IBS发病的重要因素，且两者相互影响而为病，形成以肝郁脾虚为主的证候。

1.1泻责之脾脾主运化，升清气，浊气糟粕则直降小大肠而出。若脾虚运化失职，气机失调，清气不升，浊气不降，则致水谷精微不能正常输布，肠道气化不力，食物糟粕不能正常排出，故见腹满、泄泻等症。《古今医鉴·泄泻》曰：“夫泄泻者，注下之症也。盖大肠为传导之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”可见泄泻与脾虚相关。

1.2痛责之肝从肝的生理病理来看，肝血虚，血液充盈量减少，可导致腹部所属脏器失于濡养，不荣则痛。肝郁则气滞，气机不行，血运不畅，不通则痛。从经脉循行来看，足厥阴肝经循行于腹部两侧，衔接足少阳胆经；足厥阴肝经绕阴器、抵小腹。若肝经气虚血少，或经气不畅则可致阴脉失充，经脉循行之处的腹部脏器出现失养而痛或滞涩而痛。

1.3肝郁脾虚是核心尽管腹痛责之于肝，泄泻责之于脾，但在IBS的发病过程中，肝脾两脏是相互作用、相互影响的。脾在志为思，肝在志为怒。《素问·阴阳应象大论》有“怒伤肝，思伤脾”之说，情志的改变易伤及肝脾两脏。《景岳全书》指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食致伤脾胃，但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖肝木克脾胃受伤而然。”在IBS的发病过程中，不论是先有肝郁，还是先有脾虚，二者总是先后发生，相互影响。肝郁克脾太过，可导致脾虚；素体脾胃虚弱，肝木又会反侮，最终形成肝脾失调共存的现象。所以，肝郁、脾虚二者相互影响，互为因果，共成致病之本，正如《医方考》所言：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”故黄绍刚教授认为IBS的病变主要在肝脾，肝郁脾虚在其病机演变过程中居核心地位。

2 心神失调是难治性IBS-D的根本因素

黄绍刚教授临证时发现难治性IBS-D患者多存在心神不宁的情况。究其原因，黄绍刚教授认为应归之于现代社会工作、生活以及学习压力大，再加上现代人饮食、睡眠等不规律，久之则产生焦虑、抑郁等不良情绪，而持续的不良情绪又可致心神不宁。心神失于调摄，情绪烦躁不安，加重不寐、抑郁、焦虑等。《黄帝内经》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。心为五脏六腑之首，正是由于心神不宁，导致肝脾功能不能正常发挥，肝疏泄功能失常，脾运化失司，情志不畅，气血亏虚，才导致疾病的发生和反复发作。若久病不愈，不仅损伤肝脾之气，更影响心神。心藏神，可以主宰人体的精神心理活动，心属火，脾属土，心脾为相互资生的母子关系。《素问·玉机真脏论》提出：“肝受气于心，传之于脾。”久之形成恶性循环，疾病缠绵难愈。故元代医家张洁古云：“脾主湿，自病则泄泻多睡，体重昏倦。若肝乘脾为贼邪，心乘脾为虚邪，肺乘脾为实邪，肾乘脾为微邪。凡脾之得病，必先察其肝心二脏。盖肝是脾之鬼，心是脾之母，肝气盛则鬼邪有余，心气亏则生气不足，当用平肝气益心气。若诊其脉，肝心俱和，则脾家自病，察其虚实而治之”。故在临床上若单纯运用疏肝健脾的方药治疗时，效果甚微。

精神心理因素影响胃肠生理的具体病理机制复杂，尚未完全阐述清楚，但医学界普遍认可的观点是，精神心理等因素主要影响脑——肠轴而导致IBS-D的发病[9]。持续的精神心理刺激可导致中枢神经系统功能紊乱，继而引起胃肠激素的异常分泌，最终出现胃肠动力减缓等一系列病理变化[10]。

3 从心肝脾三脏辨治IBS-D

黄绍刚教授提出“肝郁脾虚，心神失调”为IBS-D的病机，指出心肝脾三脏在IBS-D发病和治疗中的重要作用，这与周福生教授的“三位一体”的学术思想[11]相一致。因心肝脾三脏在生理上与血密切相关，因此称为“血三脏”。血三脏与功能性胃肠病关系密切[12]。黄绍刚教授在此基础上进行了一系列的研究，从肝脾辨证体系的构建[13]到文献研究[8，14-16]及临床验证[7，17-20]，均显示血三脏理论可作为辨治IBS-D的指导思想。

血三脏理论与现代医学之“脑肠互动紊乱”有共通之处。血三脏理论的提出不仅是中医理论自身创新的需求，更是中医整体观“心身同调”的体现。如情志失调及肝气郁滞与现代医学的应激相吻合[21]：应激可以引发脑肠互动的异常和相关脑肠肽分泌紊乱；肝气疏泄不畅，亦会影响心主神志的作用，肝木横逆乘脾犯胃，脾胃升降失调，又因脾在志为思，忧思多虑伤及脾胃，影响脾主运化的功能，脾失健运，进而产生腹部疼痛、腹泻等IBS-D症状。又如精神注意力过度集中及脑力活动过度等，都会使胃肠功能发生异常，继而导致IBS-D的发生。由此可知，心肝脾三脏共同参与了IBS-D的发生发展，契合现代医学提出的脑肠轴理论。

4 肠激灵治疗IBS-D疗效显著

根据IBS-D患者“肝郁脾虚、心神不宁”的病机特点，黄绍刚教授提出了“疏肝健脾、养心安神”的治疗大法，并根据多年临床经验，创制肠激灵方。肠激灵方由白芍、白术、陈皮、茯苓、酸枣仁、素馨花、延胡索等组成。方中痛泻要方的主要组成药物白芍、白术、陈皮意在疏肝健脾。白芍性凉，味苦而酸，性微寒，入肝、脾经，有补血养血、平抑肝阳、柔肝止痛之效。延胡索性温，味辛苦，入心、脾、肝、肺，具有行气止痛之功。素馨花性味甘平，归肝经，具有舒肝解郁之效，因其性平，故疏肝而不伤阴。三药合用，白芍柔肝缓急止痛，又能养益肝阴；延胡索行气活血止痛，其性温，白芍能制约其辛燥而不太过，素馨花与白芍相伍增强疏肝之效，相得益彰；白术性温味苦、甘，归脾、胃经，具有健脾益气之效。如《本草求真》言：“白术为脾脏补气第一要药也”。而炒白术能缓和燥性，借麸入中，能增强健脾作用。茯苓甘、淡，性平，归心、脾、肺经，能健脾渗湿，宁心安神。两药相伍，既能健脾以升清止泻，又能渗湿，使水湿有路可行而治腹泻，从不同的路径解决患者腹泻的症状。酸枣仁味甘酸，性平，酸甘化阴养血。“肝藏血，血舍魂”，养肝血则滋养心神。酸枣仁与茯苓相配，更助宁心安神；与延胡索相配，取酸辛之法，与“肝体阴而用阳”相适。酸枣仁之酸补肝阴，延胡索之辛助肝之用。本方有疏肝解郁止痛、健脾止泻、宁心安神之效。

5 验案举隅

患者张某，男，20岁，2016年5月20初诊。患者自述脐周隐痛不适，晨起眼睛干涩，大便中夹杂不消化食物，情绪紧张，胃纳可，咽干，眠差，舌淡红，苔白稍腻，脉弦。曾行电子肠镜检查但未见异常。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：腹痛（肝郁脾虚）。治以疏肝解郁，健脾行气止痛。处方用药：太子参15 g，北黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白芍20 g，蒸陈皮10 g，广木香10 g（后下），防风10 g，合欢皮15 g，广藿香15 g，炒薏苡仁20 g，六神曲15 g。共处方7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2016年7月8日二诊。患者自诉服药后脐周隐痛稍有减轻，大便烂，情绪紧张，咽干，眠差，舌淡红，苔微黄稍腻，脉弦。治以调和肝脾。处方用药：黄连10 g，法半夏15 g，蒸枳实15 g，延胡索1 5 g，广藿香15 g，葛根2 0 g，熟党参15 g，防风10 g，云苓15 g，素馨花10 g，蒸陈皮10 g，炙甘草5 g。共处方5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2016年8月8日三诊。患者自诉服药后症状减轻，脐周隐痛偶发，大便不烂，情绪紧张改善，睡眠良好，咽稍干，舌淡红，苔白稍腻，脉弦。治以疏肝健脾，温肾益气。方用：蒸枳壳15 g，广藿香15 g，熟党参15 g，防风10 g，云苓15 g，素馨花10 g，蒸陈皮10 g，炒白术15 g，北黄芪20 g，盐补骨脂15 g，肉豆蔻10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按：本病案患者初诊时情绪紧张，腹部隐痛，大便夹杂未消化食物，失眠，心神不宁，表现为明显的肝郁脾虚症状。肝主疏泄，主藏血；脾主运化，为气血生化之源；心主神；不通则痛。故治以疏肝解郁、健脾行气止痛之法，另加合欢皮宁心安神，治疗眠差症状。二诊时，腹部隐痛稍有改善，大便夹杂未消化食物的症状消失，转变为大便烂，情绪仍紧张，睡眠仍差，咽干。因肝郁化热，表现为咽干；木郁乘脾，脾虚则大便烂。故在初诊的基础上，治以调和肝脾，并用素馨花代替合欢皮养血疏肝安神。三诊时，患者诸症好转，治病求本，故治以疏肝解郁及温肾益气之法以巩固疗效。

从本病案的诊治过程可知，肝郁脾虚、心神失调贯穿IBS-D患者病程始终，治疗时应补泻兼施，标本兼治，综合调理，方能取得满意的疗效。