童光东基于肝病实脾治疗HBeAg阳性乙型肝炎病毒感染经验

田承满， 邢宇锋， 郑颖俊（童光东）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院肝病科，广东深圳 518033）

传统观点认为[1]，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的自然史包括4个阶段，分别指免疫耐受期、免疫清除期、低（非）复制期、再活动期。然而，免疫耐受期的定义一直颇受争议，2017欧洲肝病协会更新的慢乙肝防治指南[2]对CHB的自然史进行了重新分类，分为：乙肝e抗原（HBeAg）阳性乙型肝炎病毒（HBV）感染，HBeAg阳性CHB，HBeAg阴性HBV感染，HBeAg阴性CHB，以及乙肝表面抗原（HBsAg）阴性的隐匿性HBV感染。其中HBeAg阳性HBV感染相当于旧分类中的免疫耐受期；对于年龄＜30岁的慢性HBV携带者启动抗乙肝病毒治疗弊大于利，故无论是欧洲、美国还是亚太肝病协会，对处于该阶段的患者都不主张抗病毒治疗。李兰娟[3]等通过大样本调查研究发现，对于肝功能正常的乙肝病毒携带者，HBeAg持续高水平状态往往意味着高HBVDNA载量，而HBV-DNA高水平与肝硬化、肝癌以及肝病相关死亡有关，尤其是对于年龄较大的患者[2，4]。因此，如何对HBeAg阳性的HBV感染人群进行管理及特殊治疗，尤其在实现HBeAg尽早阴转伴或不伴血清学转换、改善疾病进展及结局方面，存在着巨大的发挥空间。

童光东教授是广东省名中医，从医30余年，主持国家重大专项“HBeAg阳性HBV感染”临床研究，在治疗肝病方面有丰富经验，尤其擅于运用中医肝病实脾理论指导治疗HBeAg阳性HBV感染者，实现HBeAg早期阴转，快速降低HBV-DNA载量，减缓肝脏炎症进展，减少肝硬化肝癌的发生。现将童光东教授基于肝病实脾理论治疗HBeAg阳性HBV感染的经验总结如下。

1 肝病实脾治疗HBeAg阳性HBV感染的理论基础

肝病实脾理论最早见于《金匮要略》之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这也是治未病思想的开端。肝病实脾理论肇源可归为五行生克制化。肝属木，脾属土，肝脾两脏的关系主要表现为肝主疏泄与脾主运化之间的相互促进、相互依存，如《血证论·脏腑病机论》所论，“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”若肝脏受邪，则临床上常可见到脾胃受影响的症状，这实则是五行运气失衡的表现。肝病实脾也是有条件的，即《金匮要略》之“四季脾旺不受邪，即勿补之”，若脾旺而滥补之，则难免犯虚虚实实之戒。

HBV感染可归属中医“肝着”范畴。从中医三因学说来看，HBV感染属于外因，即外邪。《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，深刻阐明了机体免疫力（正气）与致病因素（邪气）的辨证关系。HBV感染者虚在何处？清代温病大家柳宝怡认为虚在肾，肾为先天之本，阳气之根，是为一身正气之源，肾虚则邪气有机可乘。而在医疗实践中可以观察到，肝病之人，脾胃常受影响，易出现肝脾不和、脾失健运的证候，多见脘腹胀满、胁痛、口中黏腻等症，且病情缠绵，表现为湿邪的特点。

深圳市中医院[5]在“十一·五传染病重大专项”研究中对HBV携带者证候规律研究的大样本调查显示，HBV携带者最主要的中医证型为脾肾两虚。中医认为“肝肾同源”，“肝藏血”与“肾藏精”体现了肝血与肾精互化互生的关系。由此可知：CHB发病的内因在于脾肾亏虚，湿毒为病发之外因；而湿邪缠绵，加之正气虚弱，无力祛邪，相互为患，久则血瘀于内，最终致疾病缠绵难愈。这与现代医学认为“HBV感染易于慢性化，且具有较大风险进展为肝硬化及原发性肝细胞癌”的理论相一致。

2 基于肝病实脾理论治疗HBeAg阳性HBV感染

基于以上理论，童光东教授认为HBV为一种伏邪，主要是“肾虚伏气”，可归为“湿毒之邪”。是否出现HBV感染与脾虚密切相关。HBV伏于人体，若人体正气充足，机体抗邪能力强大时，则不发病；若正气匮乏，邪气较盛时，则发病[6]。基于此，童光东教授结合多年临床经验，根据“肝病实脾”理论，拟定“补肾健脾方”，以“补肾健脾”扶正为主，辅以“利湿活血解毒”等祛邪之法。唯有正气充足，机体才有抗邪免疫力。此组方思路切合HBeAg阳性HBV感染的病机特点。

补肾健脾方药物组成包括淫羊藿、菟丝子、杜仲、怀牛膝、枸杞子、叶下珠、黄芪、白术、茯苓、猪苓、枳壳、丹参、郁金、三七，共14味中药。方中仙灵脾、菟丝子、杜仲、怀牛膝为补肾药组合，共为君药，针对HBeAg阳性HBV感染的肾虚本质，固补肾精，以助正气以鼓邪外出；黄芪、白术、茯苓、猪苓为健脾药组合，益气健脾以化湿；叶下珠性苦寒，以清热解毒，与健脾诸药共为臣药；枳壳、丹参、郁金、三七行气活血化瘀，共为佐药；枸杞子为使药，引诸药入肝血。全方君臣佐使配伍合理，先天及后天并补，虚实兼治，合补、清、活为一体。诸药配伍，共奏补肾健脾、利湿活血解毒之功。

临床应用方面，邢宇峰等[7]通过随机、双盲、安慰剂对照研究观察补肾法对慢性HBV携带者肝组织病理的影响，结果显示补肾法具有促进慢性HBV携带者炎症好转和减缓纤维化进程的作用，其中补肾健脾法疗效更佳。深圳市中医院肝病科[8-10]同时做了大量的研究来验证补肾健脾方的疗效及其作用机制，结果表明补肾健脾方能降低血清HBV-DNA、HBeAg、HBsAg载量，并具有调节机体免疫的作用，而且在实现HBeAg阴转方面有显著疗效，一定程度上弥补了HBeAg阳性HBV感染治疗的空白，使更多患者受益。

3 病案举例

患者彭某，女，21岁，2017年6月4日初诊。患者母亲为HBsAg携带者，4岁时患者幼儿园入园检查发现HBsAg阳性，其后未定期检查及治疗。1周前无明显诱因出现右胁疼痛，2017年5月31日于南方医科大学附属医院查：谷丙转氨酶（ALT）336 U/L，谷草转氨酶（AST）191 U/L；肝脏彩超未见异常。2017年6月4日至深圳市中医院肝病科门诊就诊。乙肝五项定量（中心实验室）结果显示：HBsAg 5 928 U/mL，HBeAg 733 S/CO（样本吸光度值与临界值的比值），乙肝核心抗体（Anti-HBc）0.011 S/CO。HBV-DNA定量4.71×106U/mL。门诊以“HBeAg阳性CHB”收入院。症见：神疲乏力，右胁疼痛，口干口苦，纳眠欠佳，间有胸闷，无明显恶心呕吐，无腹胀，小便黄，大便可。舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。患者HBV感染来自母体，其肾气本虚，邪气乘虚而入，加之邪气伏于肝脏日久，疏泄失职，肝木克脾土，损伤脾胃，使之功能受损，运化失司，湿浊内生，郁而化热，湿热内蕴，薰蒸肝胆，使之疏泄失常，气机阻滞，故发为肝着。不通则痛，加之肝居胁下，故见右胁疼痛；湿热内蕴，挟胃浊上泛，故口干口苦，纳差；湿热之邪，阻遏清阳，使之不能外展，故见疲倦乏力。湿热上扰神明，故眠差；湿热之邪下注膀胱，则见小便黄；舌淡红，苔薄黄，脉沉弦为湿热内蕴肝胆兼肾虚之象。病因为邪气外袭，病机为湿热内阻，肝胆疏泄失常，气机阻滞，病位在肝胆，涉及脾肾，属虚实夹杂证，诊断为胁痛（肾虚湿热蕴结）。治疗予静脉滴注多烯磷脂酰胆碱注射液及异甘草酸镁注射液以护肝，口服五酯软胶囊护肝，未予抗病毒药物治疗；内服中药根据急则治其标原则，以清利湿热为主，兼疏肝健脾并顾护肾气。中药处方如下：叶下珠30 g，虎杖15 g，垂盆草30 g，蜂房10g，柴胡10 g，炒白芍15 g，枳壳10 g，甘草片5 g，山楂30 g，淫羊藿30 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，三七10 g。共处方14剂，每日1剂，水煎温服。用药治疗14 d后，患者诸症皆减，乏力、纳眠均有改善，复查示ALT 52.5 U/L，AST 44.5 U/L，于2017年6月17日出院。

出院后继续在门诊随访及治疗，间断以中药治疗，未予西药及抗病毒药物，内服中药根据缓则治其本原则，以补肾健脾方为主。处方中药主要如下：淫羊藿30 g，菟丝子20 g，杜仲20 g，怀牛膝10 g，枸杞子15 g，叶下珠30 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓20 g，猪苓30 g，枳壳10 g，丹参30 g，郁金15 g，三七10 g。2017年10月9日复查结果：HBV-DNA定量2.21×104U/mL，乙肝五项定量：HBsAg 1 584 U/mL，乙肝表面抗体（Anti-HBs）＜ 2.00 U/L，Anti-HBc 0.011 S/CO。2018年3月26日复查结果：HBV-DNA定量71.9 U/mL；乙肝五项定量：HBsAg 1 561 U/mL，HBeAg 0.316 S/CO，乙肝e抗体（Anti-HBe）0.118 S/CO ，Anti-HBc 0.010 S/CO。 2018月12月13日复查结果：HBV-DNA 44.9 U/mL；乙肝5项定量：HBsAg 2 100.09 U/mL，HBeAg 0.43 S/CO，Anti-HBc 9.44 S/CO。

随访治疗以补肾健脾方为主，期间偶有眠差等不适，均以药物加味以缓解。至今已实现HBeAg血清学转换，HBV-DNA定量及HBsAg明显下降，初诊时各种不适均缓解，能正常工作和生活，未见肝炎复发。

按：20世纪60年代首次发现的HBsAg开启了现代医学对HBV的探索之路，20世纪70年代第一次用电子显微镜发现乙肝病毒颗粒。中医治疗CHB的文献报道约有二十几年的历史。中国古籍对CHB无专属病名，根据HBV感染自然史及人体感染HBV后出现的各种症状及体征，再结合四诊，可将CHB归属中医学“肝着”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”等范畴。结合现代医学研究，HBeAg阳性HBV感染患者常无明显不适症状，归于“肝着”范畴，常无证可辨。因无证则无法，无法则无方，故中医在治疗HBeAg阳性HBV感染患者时常无从入手，如钱潢所言“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受”。童光东教授结合五行生化制克规律，认为HBV感染的患者，其受邪发病不单与肾虚相关，与脾虚亦密切相关，HBeAg阳性HBV感染的病机是本虚标实，虚在脾肾（先后天之本），实为湿邪内侵。对于这类患者，虽无明显症状，但从病因入手，可辨为湿热；从病机入手，可辨证为脾肾两虚；若邪气伏藏日久，则可能有血瘀。在临床实践中，仍需遵循标本缓急的原则，若肝炎发作，则可根据其症状不同进行辨证，或湿热盛，或肝郁脾虚，或阴虚盛，或瘀血盛，治疗或以清热利湿，或以疏肝健脾，或以滋阴疏肝，或以活血化瘀；当病情平稳之时，则以补肾健脾为法，时刻顾护正气。