急性冠脉综合征流行病学及危险因素的研究进展

急性冠脉综合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的一组临床综合征，主要病理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂或糜烂导致完全或不完全闭塞性血栓形成，具有起病急、病情变化快、病死率高等特点，主要包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)，前两者合称急性心肌梗死(AMI)[1]。本文介绍近年来ACS的研究进展，重点探讨其流行病学现状及危险因素。

1 流行病学研究

1.1 地区分布

1.1.1 全球分布情况 全球急性冠状动脉事件注册 (GRACE)研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%[2]。Bougouin等[3]报道了3 670例AMI患者5年的随访结果，院内病死率5.6%，存活出院患者5年内全因死亡率25.6%。心血管疾病的全球死亡率近年来呈现下降趋势，美国心脏协会报告显示2004年至2014年美国心血管病死亡率由295.7/10万人降至222.3/10万人，心血管疾病实际死亡数量每年下降67%[4]。

1.1.2 中国分布情况 从2004年至今，心脑血管疾病死亡居我国城乡居民总死亡原因的首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成的 40% 以上，近几年来农村地区AMI病死率持续高于城市平均水平[5]。据 《中国心血管病报告2017》显示，我国AMI患者约250万，AMI死亡率连年攀升，2002年至2015 年AMI死亡率总体呈上升态势，且于2012年开始，农村地区 AMI 死亡率明显超过城市地区[6]。台湾ACS全谱注册表显示，登记注册的3 183例ACS患者中，STEMI、NSTEMI和UA患者发病1年后死亡率分别为6.1%、10.1%和6.2%[7]。

1.2 年龄分布

2010年，美国国家心血管数据注册(NCDR)系统提供的 AMI患者的平均年龄为64岁[8]。而中国AMI注册登记(CAMI)的研究显示，我国 AMI 患者的平均年龄为 62.88 岁，其中男性和女性平均年龄分别为 60.83 岁和 68.76 岁，略低于西方发达国家[9-10]。Saner等[11]通过前瞻性单中心注册登记发现，2001年至2010年瑞士居民整体ACS住院率增加31%，70～79岁和80岁以上年龄段ACS住院率显著增加。

1.3 性别分布

女性ACS患者的发病率低于男性，但女性ACS的死亡率明显高于男性。Bugiardini等[12]的研究纳入了6 022例STEMI患者，发现女性患者30 d内全因死亡率较男性增加近两倍(10.8%对5.3%)，且性别差异与延迟救治有关。Juhan等[13]对马来西亚国家ACS注册中心(NCVD-ACS)的19 484例ACS患者进行了回顾性分析，发现8年内ACS女性患者死亡率显著高于男性患者(15.4%对7.5%)，且老年女性(≥65岁)因雌激素水平明显降低，心血管系统保护作用减少，发生STEMI的风险增加。

1.4 季节分布

多项研究表明，AMI的住院率、发病率与季节有密切关系，气候异常变化可引起 AMI 病死率的增加。国外一项研究探讨不同季节AMI患者在重症监护室的住院率变化，发现住院率呈季节分布，冬季住院率较夏季高(36.9%对30.3%)[14]。国内一项研究证实，AMI发病和死亡高峰均与季节有关，发病高峰和死亡高峰多集中在12月份，提示气候条件可能影响AMI的发生发展[15]。上述研究表明，冬季是 AMI 的高发季节，这可能是因为冬季低温可引起血小板和红细胞增多，血液粘滞度增强，血管阻力增加，纤维蛋白原(Fib)水平上升，导致动脉血栓形成，促使 AMI 发生[16]。

2 危险因素研究

急性冠脉事件的出现与冠状动脉粥样硬化危险因素或促斑块因素密切相关。目前已知的ACS传统危险因素如高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖等在临床研究中已受到重视，并在临床中成为预防和控制的重点。近年来，已发现一些非传统危险因素在ACS的发生发展中发挥作用，这为ACS的防治提供了新的依据。

2.1 Fib

高水平的Fib可使血液处于高凝状态，血液黏滞度增加，进而诱导和促进血小板聚集，加速血栓形成。Fib已被认为是ACS的一个潜在危险因素。彭勇等[17]对2 253例ACS患者的累积生存曲线进行分析，发现Fib的升高会增加ACS患者的全因死亡率和心源性死亡率，Fib对ACS患者死亡风险有一定的预测价值。杨阳等[18]的研究表明，血浆Fib水平可反映冠状动脉病变的严重程度，是ACS的独立危险因素。

2.2 同型半胱氨酸(Hcy)

血浆Hcy已被证实是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、动脉粥样硬化的独立危险因素，可能与凝血系统紊乱、血管内皮细胞受损、炎性反应和血栓形成等机制有关[19]。Hassan等[20]研究表明，Hcy水平可独立预测ACS患者死亡率，是ACS的独立危险因素。国外一项研究表明，亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性与血清Hcy水平可预测冠状动脉病变的严重程度，Hcy水平与冠状动脉病变严重程度呈正相关[21]。王品晓等[22]研究发现，ACS患者存在Hcy水平异常升高，且AMI组患者升高更显著，表明血浆Hcy水平增加可能与 ACS 的发生和发展密切相关。

2.3 胱抑素C(CysC)

血清CysC在动脉粥样硬化及心血管疾病的发生发展及预后方面发挥重要作用。研究显示，CysC能较好地预测ACS患者的死亡风险及预后，可作为预测心血管事件的新型指标。CysC水平的升高还与ACS患者冠状动脉病变的严重程度有关，是再次出现主要不良心脏事件的危险因素，对冠状动脉病变的严重程度具有预测价值[23]。

2.4 血尿酸(UA)

研究表明，高尿酸血症不仅是痛风的主要原因，还能促进动脉粥样硬化的发生发展，是ACS发病的危险因素[24]。其机制可能与UA激活血小板、促进血小板黏附和聚集有关，尿酸盐晶体还可作为致炎因子沉积在动脉内膜，导致血管壁损伤，加速动脉粥样硬化斑块的形成[25]。Lopez-Pineda等[26]的研究表明，高尿酸血症可增加ACS患者主要不良心脏事件的发生率和远期死亡的风险，高UA水平与ACS的不良预后密切相关。

2.5 炎性因子

炎性反应在ACS的病理生理过程中发挥了重要作用。研究发现，白细胞介素(IL)-17、IL-6、高敏C反应蛋白(hsCRP)水平与动脉粥样硬化形成和斑块不稳定密切相关，是评价ACS冠状动脉病变程度的有效指标，炎性因子之间可相互影响，共同促进动脉粥样硬化的形成和ACS的进展[27]。研究表明，IL-27与ACS复发、心血管疾病死亡有关，IL-27可损伤缺血心肌的自身修复功能，导致左心室收缩功能恶化[28]。另有研究证实，hsCRP水平随ACS患者危险程度的增加而升高，可作为ACS危险分层及预后判断的良好指标，对ACS临床治疗具有指导意义[29]。

2.6 其他指标

血小板在ACS的病理生理过程中发挥核心作用。高水平的平均血小板体积(MPV)是AMI年轻患者的独立预测指标，其机制可能是高MPV的血小板新陈代谢活跃，可分泌更多的趋化因子，从而引起炎性反应，导致动脉粥样硬化形成[30]。研究发现，血小板/淋巴细胞比值(PLR)可作为间接的炎性标志物，用于评估冠状动脉粥样硬化斑块易损性和ACS患者冠状动脉病变的严重程度[31]。王阳等[32]研究发现，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)水平与非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者GRACE危险评分及主要不良心脏事件的发生率呈正相关，NLR是NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入术(PCI)无复流现象和长期不良预后的独立危险因素。

3 小结

综上所述，本文从地区、年龄、性别、季节等方面总结了ACS流行病学特点。ACS患者除受高血压、血脂异常等传统危险因素影响之外，还与Fib、Hcy、CysC、UA、炎性因子等非传统危险因素密切相关。在临床诊治过程中，临床医师需关注ACS非传统危险因素的监测。ACS非传统危险因素及对预后的影响，还需要多中心大规模的前瞻性研究进一步探讨和证实。