80岁以上急性心肌梗死患者院内生存情况分析

急性心肌梗死(AMI)是严重威胁人类生命健康的心血管不良事件。AMI等心血管疾病的发病率不断上升，高龄患者比例也逐年升高，80岁以上人群已成为世界上这类疾病发病率增长最快的人群之一[1]。在该类人群中，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的患病率处于高位，而且高龄本身也是冠心病预后不良的危险因素[2-3]，但目前有关80岁以上人群AMI特点和预后的研究较少。本研究旨在探讨80岁以上高龄患者AMI的特点、治疗方式、预后和相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续纳入2012年1月至2017年12月在第二军医大学附属长征医院心内科收治的80岁以上的143例AMI患者。纳入标准：(1)年龄≥80岁；(2)明确诊断为AMI；(3)病例资料完整。排除重复入院的2例和资料不全的3例患者，最终共纳入138例80岁以上AMI患者。

1.2 研究方法

统计患者的临床资料，包括年龄、性别等一般情况，既往高血压、糖尿病等病史资料，入院时血常规、C反应蛋白、生化指标、心肌标志物等实验室检查结果，临床诊断分型[ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]，Killip分级，院内治疗方式[药物治疗、经皮冠状动脉介入术(PCI)]，院内存活情况，住院天数，药物应用情况。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，在不满足t检验条件时，采用非参数秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，单变量分析采用卡方检验，并根据情况进行校正。危险因素分析采用双变量相关性分析和多因素logistic回归分析。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

纳入的138例患者中，男性78例(56.52%)，女性60例(43.48%)，平均年龄(84.97±3.52)岁，收治患者数量呈逐年上升趋势(见表1)，其中NSTEMI 101例(73.19%)，STEMI 37例(26.81%)。既往有高血压病史112例(81.16%)，糖尿病病史44例(31.88%)，肾功能不全病史[肾小球滤过率(GFR)<60 mL/min]70例(50.72%)，吸烟史30例(21.74%)。患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为(2.36±0.78) mmol/L, 肌钙蛋白峰值为(5.84±7.22) ng/mL。

53例(38.41%)行PCI治疗，85例(61.59%)仅接受药物保守治疗，PCI治疗比例呈逐年上升趋势。33例患者住院期间死亡，总体死亡率为23.91%，但死亡率呈逐年下降趋势，见表1。双变量相关性分析显示，PCI治疗与院内死亡呈显著负相关(相关系数r=-0.316，P=0.001)。

2.2 STEMI组与NSTEMI组治疗情况比较

根据患者临床诊断的分型，将患者分为STEMI组(n=37)和NSTEMI组(n=101)。 STEMI组24例(64.86%)行PCI治疗，13例(35.14%)选择药物保守治疗；NSTEMI组29例(28.71%)行PCI治疗，72例(71.29%)选择药物保守治疗。NSTEMI组选择药物保守治疗的比例显著高于STEMI组(P<0.001)。

2.3 院内存活组与院内死亡组临床资料比较

根据患者院内存活情况，将患者分为院内存活组(n=105)和院内死亡组(n=33)。院内死亡组STEMI比例、Killip分级≥3级比例、中性粒细胞数、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平均显著高于院内存活组，而PCI治疗比例则显著低于院内存活组(P均<0.05)。在患者院内用药方面，院内死亡组血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂的用药比例较院内存活组显著减少(P均<0.05)。见表2。

2.4 院内死亡危险因素的logistic回归分析

将院内死亡组与院内存活组单因素比较具有统计学差异的指标进行多因素logistic回归分析，结果显示Killip分级≥3级(OR=3.038，P=0.009)和STEMI(OR=6.854，P=0.002)是80岁以上AMI患者院内死亡的独立危险因素；而PCI治疗是其保护因素(OR=0.060，P<0.001)。见表3。

表1 2012年至2017年80岁以上AMI患者收治数量、PCI治疗比例和院内死亡率变化

表2 院内存活组和院内死亡组患者临床资料比较

表3 80岁以上AMI患者院内死亡多因素logistic回归分析结果

3 讨论

AMI作为严重的心血管不良事件，具有较高的致死率，随着再灌注治疗尤其是PCI的普及，AMI的死亡率已有所下降。但由于人口老龄化，高龄甚至超高龄AMI患者不断增加，这类人群AMI发病率与死亡率均显著升高[4-6]。本研究显示，收治的80岁以上AMI患者的数量呈逐年增加趋势，院内总体死亡率为23.91%，但呈逐年下降趋势。80岁以上AMI患者死亡率高的原因有多个方面，如高龄患者基础状况差，合并症多，起病至入院时间长等。对于治疗方式的选择，由于预期治疗效果不佳、合并症多、有相关禁忌症等，高龄AMI患者接受介入治疗的比例较普通人群低。本研究中接受PCI治疗的患者比例不到40%，这可能是由于患者对PCI治疗以及后续双联抗血小板治疗的顾虑，而更多地选择药物保守治疗。另外，80岁以上AMI患者NSTEMI比例远高于STEMI，而NSTEMI患者更倾向于选择药物保守治疗，这与在其他人群中的研究结果一致[7-8]。

对于AMI患者，在无明显手术禁忌证的情况下越早实现血管再通，行再灌注治疗，越能降低心血管不良事件的发生率及死亡率，改善患者预后。相关研究显示，在80岁以上AMI患者中，PCI操作具有较高的安全性，可以显著改善患者预后，尤其是长期生存率[9-11]。也正是由于PCI治疗的增加，高龄STEMI患者的死亡率已逐渐下降[12-13]。本研究中，PCI治疗与患者院内死亡呈显著负相关，对患者院内死亡是独立的保护性因素，因此PCI对于80岁以上AMI患者同样具有重要的治疗意义。

本研究表明，80岁以上AMI患者合并症多，一般状况较差，值得注意的是，本研究中GFR<60 mL/min的患者占50.72%，介入治疗时造影剂难以排泄，容易诱发造影剂肾病，这也可能是导致PCI治疗率偏低的原因之一。Killip分级和NT-proBNP是衡量患者心功能情况的常用指标，院内死亡组STEMI比例、NT-proBNP、Killip分级≥3级比例水平显著高于院内存活组，说明AMI的严重程度、心功能状况与80岁以上AMI患者死亡密切相关。而多因素分析显示，在校正了其他因素之后，Killip分级≥3级和STEMI是80岁以上AMI患者院内死亡的独立危险因素，因此心功能状况对评估80岁以上AMI患者的预后具有重要意义。Caretta等[14]研究发现，对于高龄STEMI患者，Killip分级与院内和心肌梗死后30 d内死亡率相关。这提示临床医生应做好患者入院时的心功能评估，以指导后续治疗。

综上所述，本研究发现80岁以上AMI患者合并症多，接受PCI治疗率低，院内死亡率高，AMI严重程度与心功能差是患者院内死亡的重要危险因素，而PCI治疗是其保护性因素。未来尚需要更多大型的长时程研究去指导临床治疗，以改善高龄AMI患者的预后。