髋关节镜在髋关节疾患治疗中的应用

陈星佐 林朋

髋关节镜是近年来运动医学领域炙手可热的话题之一。从早年游离体取出等简单手术到如今髋关节撞击综合征和髋关节盂唇损伤等疾病的全关节镜下治疗，髋关节镜的应用使一些疾病的治疗更加微创化和简单化。在此对可应用髋关节镜治疗的常见疾病进行总结。

一、股骨髋臼撞击征与髋关节盂唇撕裂

股骨髋臼撞击征(femoroacetabular impingement，FAI)是导致青年患者髋关节疼痛的最常见疾病，也是目前诊疗中应用髋关节镜最多的疾病。FAI的定义是髋臼缘与股骨头颈结合部由于解剖结构的异常，在髋关节正常活动时所发生的异常接触[1-6]。虽然早年就有学者提出髋臼股骨撞击的概念，但多年来大家均对其缺乏基本的认识。直至2003年，Ganz等[7]才真正将该疾病引入学者们的视野。目前认为FAI是导致髋关节发生骨关节炎的重要病因[1,2,4-6,8-10]。Macfarlane和Haddad[1]认为1/3存在轻度髋关节骨关节炎的FAI患者，在对FAI不进行治疗的情况下，10年后会发展为终末期髋关节骨关节炎。不仅如此，许多常见的髋关节疾病如盂唇撕裂和软骨损伤等，目前均被认为与FAI相关[2-3,5,11-12]。

根据发育畸形部位的不同，可以将FAI分为凸轮型撞击、钳夹型撞击和混合型撞击，其中以混合型撞击最为常见[3-4,12-13]。凸轮型撞击是由于股骨头颈结合部发育异常，非球面的股骨头在髋臼窝内旋转而导致的撞击。导致此类撞击的畸形常位于股骨头颈结合部的前外侧，好发于运动量大的青年男性[3-4,12]。此类撞击在髋关节屈曲及内旋时最明显。凸轮型撞击存在对软骨的直接压迫，易导致髋臼侧前上方软骨退变甚至剥脱[3]。钳夹型撞击是由髋臼过度覆盖导致的髋臼缘对股骨颈的直接撞击。这种髋臼的过度覆盖多由髋臼窝过深或髋臼后倾导致，通常为髋臼前方过度覆盖，好发于运动量大的中年女性[3-4]。此类撞击最先损伤的部位为髋臼盂唇，反复撞击后产生的盂唇退变和撕裂会导致盂唇骨化，使撞击进一步加重。钳夹型撞击的软骨退变较凸轮型撞击轻，由于前方存在骨性阻挡，软骨退变常位于髋臼侧后方[3]。在临床上，最常见的FAI为混合型撞击[3-4,13]，即凸轮型撞击和钳夹型撞击同时存在，行手术治疗时应同时处理这两种病变。不过，Cobb等[14]对此提出了疑议，通过对60例患者的髋臼行CT检查与测量，发现凸轮型撞击患者的髋臼较正常人浅，而钳夹型撞击患者的髋臼则较正常人深。因此，Cobb等[14]认为凸轮型撞击和钳夹型撞击为两种不同的发育畸形。

FAI的临床表现主要为青、中年患者在髋关节进行旋转运动时或运动后腹股沟的间歇性疼痛，可能伴有髋关节的屈曲和旋转受限[1,3-4]。Macfarlane和Haddad[1]报道83%的FAI患者存在腹股沟疼痛。部分患者表现为臀、大转子部位及大腿的疼痛。可能出现的阳性体征包括前、后方撞击征以及“4”字试验结果阳性[1,3-4]。

影像学评估手段主要包括X线、CT及MRI。X线检查包括骨盆正位及股骨近端穿台侧位像。其中凸轮型撞击可能出现的阳性表现包括“手枪柄”畸形、α角增大及股骨头颈偏移率异常；钳夹型撞击可能出现的阳性表现包括髋内陷、髋臼突出、CE角增大、后壁征及“8”字征。MRI则主要用于评估髋关节盂唇和软骨等的损伤。Briggs等[15]发现，虽然α角可以作为术前诊断凸轮型撞击的良好工具，但是α角因手术发生的变化与术后中期临床效果并无相关性。Hack等[16]对200名无髋关节不适症状的志愿者行双侧髋关节MRI检查，结果显示其中14%至少一侧髋关节存在凸轮型撞击。Schmitz等[17]则对42名无髋关节不适症状的志愿者行髋关节MRI检查，发现其中80.9%～85.7%诊断为盂唇撕裂。Schmitz等[17]强调患者症状与查体的重要性。

近年来，随着关节镜技术的日趋成熟，髋关节镜下治疗FAI的应用越来越多。临床随访结果显示，髋关节镜下治疗FAI可以明显改善患者髋关节疼痛及活动受限等症状，中短期随访结果令人满意[2,5,9-10,12,18-20]。Griffin等[18]在英国23所公立医院进行了多中心随机临床对照研究，比较了FAI髋关节镜下手术治疗与个性化髋关节康复治疗的临床效果，结果显示髋关节镜下手术治疗的临床效果更好。Domb等[19]通过分析1 038例FAI患者的临床资料，发现术前临床评分、患者年龄、症状持续时间和BMI等均对手术效果存在影响。

Minkara等[20]对FAI的髋关节镜下手术治疗效果进行了系统回顾，分析了1 911例患者(1 981髋)的临床资料，其中87.7%患者可以重返运动，临床评分较术前显著提高，并发症发生率仅为1.7%。Philippon等[21]对112例FAI患者行髋关节镜下治疗，其中凸轮型撞击23例，钳夹型撞击3例，混合型撞击86例。经过平均2.3年的随访，Harris髋关节评分(Harris hip scores，HHS)由术前58分提高至84分。Gedouin等[10]进行多中心研究，纳入110例FAI患者(111髋)，包括凸轮型撞击41髋，钳夹型撞击13髋，混合型撞击57髋。其中103髋合并有盂唇撕裂，对14髋行缝合治疗，对89髋行清理或部分切除。经过平均10个月的随访，85例分级为满意或非常满意。该研究者发现，术前已存在骨关节炎的患者治疗效果欠佳。Larson和Giveans[5]对96例FAI患者(100髋)行髋关节镜下手术治疗，其中混合型撞击55例。髋关节镜下检查证实所有患者均合并盂唇损伤。对其中30髋行缝合，其余行清理或部分切除。平均随访10个月，HHS评分由术前60分提高至85分，疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)由术前6.7分降至1.7分。另外，Byrd和Jones[12]报道了对200例行髋关节镜下治疗的FAI患者随访至少1年的结果，Haviv等[9]报道了对166例行髋关节镜下治疗的FAI患者随访至少1年的结果，均令人满意。

髋关节镜下治疗FAI翻修的最常见原因是骨成形术打磨不足导致术后持续撞击[8,13,22]。Philippon等[22]报道37例FAI经髋关节镜下治疗后翻修病例，通过X线可见翻修术前其中36例仍存在撞击。Heyworth等[13]报道24例FAI经髋关节镜下治疗后翻修病例，其中19例术中发现仍存在明显骨性撞击，初次手术中对9例行骨成形术，对未行骨质处理的10例中的8例行盂唇缝合，翻修术中见缝合均失效。然而，术中对骨畸形的过度打磨又会导致医源性髋关节发育不良，从而导致髋关节不稳定[6,8]。因此，FAI手术治疗中骨成形术的质量对术后临床效果至关重要。Philippon等[11]通过X线对58例FAI患者术前和术后髋臼CE角进行测量，同时术中测量髋臼窝上缘到髋臼上表面“12点”位置之间的距离。结果显示CE角变化为3.9°，距离变化为3.2 mm，通过线性回归处理可得出公式：CE角变化(°)=1.8+0.64×打磨的髋臼缘长度(mm)。该作者建议保持打磨后CE角≥25°。对股骨头的打磨应小于直径的20%，以防发生医源性股骨颈骨折[2]。通过良好的术前规划可以预测术中所需骨质打磨的程度。

二、临界型髋关节发育不良与髋关节盂唇撕裂

临界型髋关节发育不良是指髋臼处于CE角为18°～25°的形态。对临界型髋关节发育不良患者行髋关节镜下手术的主要难题在于髋臼骨性结构发育不健全，术中需行入路间的关节囊切开，因此术后发生髋关节脱位的风险会增加。Uchida等[23]通过影像学检查及对临床随访结果进行综合分析，认为当髋臼CE角<19°时行髋关节镜下手术预后欠佳。因此，临界型髋关节发育不良为髋关节镜下手术的极限状态。对于真正由于髋关节发育不良导致的盂唇撕裂，不推荐采用髋关节镜下手术治疗。

临界型髋关节发育不良患者与髋关节撞击综合征患者同样可能合并盂唇损伤，不过其致病原因完全不同。髋关节撞击综合征患者的盂唇损伤往往来自骨性结构之间的挤压，因此撕裂常常位于盂唇基底部并可累及髋臼软骨移行区。而临界型髋关节发育不良患者的骨性结构发育不完全，人体常常通过盂唇的过度发育进行代偿以增加髋臼深度。目前有研究结果表明，盂唇的体积与髋关节发育不良程度相关[24]。盂唇过度肥厚是临界型髋关节发育不良患者容易发生盂唇撕裂的重要原因之一，同时使得撕裂更容易发生在盂唇实质部。此外，髋关节不稳定使股骨头对盂唇的压力增大，这也是导致盂唇撕裂的原因之一。

对临界型髋关节发育不良病例行髋关节镜下手术时，与其他髋关节疾患最大的不同之处在于关节囊切开后的处理方法。对于髋关节骨性发育正常或存在髋关节撞击综合征的患者，通常不需要对入路间切开的关节囊进行特殊处理。而对于临界型髋关节发育不良患者，由于缺少良好的骨性阻挡，关节囊和盂唇等软组织在维持髋关节稳定方面起到重要作用[25-26]。行关节囊切开后会增加发生髋关节脱位的风险，因此通常需要对关节囊进行手术修复。Matsuda等[27]在进行多中心研究后指出，对临界型髋关节发育不良患者行髋关节镜下手术治疗时通常需要进行的手术操作包括盂唇修复、股骨成形和髋关节囊修复。Domb等[25]对24例临界型髋关节发育不良患者进行了髋关节镜下手术治疗，对所有患者关节囊进行了术中修复并保留盂唇。经5年以上随访发现，术后各项髋关节评分较术前均有明显改善，未出现需行髋关节置换等翻修手术的病例，对临界型髋关节发育不良患者行髋关节镜下手术治疗是切实有效的。在技术应用合理的前提下，对临界型髋关节发育不良合并盂唇撕裂的患者通过髋关节镜下手术治疗同样可以取得令人满意的临床效果。

三、关节外髋撞击综合征

关节外髋撞击综合征有别于FAI，是由于关节外结构异常引发髋关节周围撞击，进一步引起髋关节疼痛和活动受限等症状的一类疾病，包括髂前下棘撞击、坐骨股骨撞击、大转子骨盆撞击以及髂腰肌撞击等[28]。其中，髂前下棘撞击综合征是近来较热门的研究课题，被认为是导致FAI术后残留疼痛从而需行翻修手术的重要原因之一[29-30]。目前，Hetsroni等[31]于2013年提出的分型方法应用相对广泛，该方法根据髂前下棘的突出情况将髂前下棘撞击分为3型：Ⅰ型为髂前下棘形态正常，在髂前下棘与髋臼缘之间存在清晰的髂前下棘下沟；Ⅱ型为髂前下棘向下延伸至与髋臼缘平齐，髂前下棘下沟消失；Ⅲ型为髂前下棘向下方明显突出并超过髋臼缘。对于Ⅱ型和Ⅲ型髂前下棘撞击患者，如果保守治疗无效则可以采用髋关节镜下手术治疗。Nwachukwu等[32]采用髋关节镜下手术治疗33例髂前下棘撞击综合征患者，收到较为令人满意的临床效果。其中3例由于术后疼痛行翻修手术治疗，其原因可能与术中未对凸轮型撞击进行治疗有关。Tateishi等[33]对手术治疗FAI患者时术中是否行髂前下棘减压的效果进行比较，结果显示在手术治疗FAI的同时行髂前下棘减压的临床效果优于未减压。因此，在采用髋关节镜下手术治疗FAI的同时避免遗漏对髋关节外撞击的治疗，是改善术后效果的重要环节。

四、弹响髋

弹响髋是指在髋关节活动过程中出现髋关节弹响并同时伴发疼痛的一类疾病。根据病因不同，通常可将弹响髋分为3类：第1类是内源性弹响髋，由髂腰肌肌腱与小转子摩擦引发；第2类是外源性弹响髋，由髂胫束与大转子摩擦引发；第3类是后方弹响髋，由股二头肌肌腱与坐骨结节摩擦引发。其中内源性弹响髋和外源性弹响髋更为常见。

弹响髋的治疗方法与其他运动系统慢性疾病相似，采用保守治疗和手法推拿可以在一定程度上缓解患者的症状[34]。在经过规范的保守治疗无效后，可以采用手术治疗。手术的主要目的是解除肌腱与骨性结构之间的异常摩擦，因此通常需要进行肌腱松解。Pierce等[35]对外源性弹响髋的手术治疗效果进行了系统回顾分析，纳入7项研究，患者术后平均临床评分均较术前有显著改善，98%患者术后髋关节可恢复至伤前的活动程度，且复发率较低，113例患者术后复发率为7%，其中1例患者需翻修手术治疗。

内源性弹响髋患者，由于髂腰肌肌腱在其走行过程中与髋臼前缘和前方盂唇的解剖关系紧密，使得相当一部分患者同时合并前方盂唇撕裂。Heyworth等[13]对24例FAI患者行翻修手术治疗，发现其中7例存在髂腰肌张力过大，翻修术中给予部分松解。Domb等[36]与Cascio等[37]分别对22例和25例内源性弹响髋合并盂唇撕裂患者进行手术治疗，术中对髂腰肌肌腱进行了髋关节镜下松解，对撕裂的盂唇根据术中情况进行了清理或缝合修复，术后随访结果令人满意。

五、大转子疼痛综合征与髋关节旋转袖损伤

大转子疼痛综合征是指位于髋关节外侧大转子区域的钝性疼痛，在按压大转子外侧区域或抗阻髋关节外展时疼痛加重的一类疾病。其病因常与髋关节旋转袖损伤有关[38]。髋关节旋转袖损伤与肩袖损伤类似，是指由多种因素如外伤和大转子滑囊炎等导致的臀中肌肌腱在大转子顶点止点的肌腱磨损和撕裂等。其治疗方法也与肩袖损伤相似，可通过髋关节镜技术完成对髋关节旋转袖的修复[39]。