髋关节镜手术——利器当善用

王雪松

在临床工作中，因髋部疼痛就诊的患者非常多见。多种髋关节内部及周围结构的病变均可能造成髋关节疼痛。在评估患者的过程中，最为重要的是获取详细的病史，进行细致的体格检查，以及采用适当的实验室检查和影像学检查手段来确诊髋部疼痛的原因。随着人们对疾病认识的不断深入以及医疗设备的发展，关节镜手术技术逐渐被广泛应用于髋关节疾病的诊断与治疗中。

1931年，Michael Burman首次应用关节镜进行髋关节检查的尸体试验，当时通过关节镜只能观察到关节囊内股骨头颈接合部的一部分，如果不把关节牵开是无法观察到髋臼和髋臼窝结构的，因此他认为髋关节镜手术不宜开展[1]。20世纪70年代，随着膝、肩关节镜手术的成功开展，人们再次关注髋关节镜。1984年，Jim Glick曾尝试用髋关节镜取出1例中度肥胖女性患者的髋关节内游离体，但由于软组织覆盖太厚导致髋关节镜未能成功进入髋关节内。此后，Jim Glick和Thomas Sampson共同提出了侧卧位髋关节镜手术技术，采用牵引和长器械进行手术[2]。而Thomas Byrd是仰卧位髋关节镜手术技术理论的先驱[3]。自20世纪80年代始，髋关节镜技术从北美到全球得到迅猛发展。

在我国，髋关节镜手术技术发展相对较晚。在2007年之前,仅有少数医疗机构开展，病例零散，主要以关节探查、游离体取出以及臀肌挛缩松解手术为主。在2007年之后，随着对股骨髋臼撞击征以及髋臼盂唇损伤认识的逐步加深，髋关节镜手术技术逐渐得以发展。

随着影像学技术的发展，髋臼盂唇损伤、软骨损伤等以前无法获得清晰影像学证据的髋关节疾患，目前可以很容易地被筛选出来。Byrd和Jones[4]指出，磁共振关节造影(MRA)对于髋关节内异常十分敏感，但有2倍的假阳性率。MRA和高磁场MRI能够更可靠地显示盂唇病变，据报道高达79%的关节软骨损伤能够在MRA影像中显现[5]。然而，更加精细敏感的检查有时也会给临床工作带来困扰。Schmiz等[6]对421例无髋部疼痛的健康志愿者进行MRI检查，发现其中81%存在髋臼盂唇撕裂。Register等[7]对45例无症状志愿者进行MRI检查，发现69%的受试者存在盂唇撕裂。对于关节内损伤，如果通过影像学检查不能明确诊断，则需行关节内麻醉药物注射进行鉴别诊断，最终明确诊断则需行诊断性关节镜手术。Baber等[8]对154例特发性髋关节疼痛患者行关节镜手术，发现53%的患者最终的诊断与初步诊断不符。临床最常见的诊断是骨关节炎、骨软骨缺损、盂唇撕裂、滑膜炎和游离体。

近年来，髋关节镜手术作为一种治疗手段，被应用于治疗不同的髋部疾病。最常见的是髋关节内结构损伤，如髋臼盂唇损伤、股骨髋臼撞击征(FAI)、关节软骨损伤、髋关节不稳定、髂前下棘撞击、股骨头圆韧带损伤；此外，还包括髋关节外结构损伤，如内源性弹响髋(髂腰肌肌腱挛缩引起弹响)、外源性弹响髋(臀肌筋膜或髂胫束挛缩引起弹响)、大转子疼痛综合征、臀中肌撕裂、坐骨股骨撞击、坐骨神经卡压、近端腘绳肌损伤、耻骨联合炎症；甚至还涉及肿瘤或类似肿瘤的疾病，如滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎、骨样骨瘤。因此，髋关节镜手术成为骨科医生治疗髋部疾病的“利器”。

髋关节镜手术的并发症发生率相对较低，文献报道为0.5%～5.0%[9]。最常见的并发症是建立入路时出现医源性关节软骨和盂唇损伤。文献报道的并发症发生率远低于实际发生率。Harris等[10]指出，上述损伤虽然属于微小并发症，但实际比例较大。Telleria等[11]发现，造成坐骨神经功能障碍的主要危险因素是牵引力大而非牵引时间长。会阴神经麻痹较坐骨神经损伤更多见，与髋关节镜手术中会阴柱的直接压迫有关。Flierl等[12]建议，将会阴柱尽可能偏心放置。此外，有许多医生建议，应尽可能选取粗大的会阴柱，并且保证衬垫厚度足够。建立入路时有可能直接损伤股外侧皮神经。这一神经的分支位于大腿前外侧近端，因此在建立前入路时损伤的风险较高。由于神经位置相对浅表，暂时性损伤多见，永久性损伤少见。髋关节镜手术导致的股神经和坐骨神经损伤较少见。Clarke等[9]报道，在1 054例髋关节镜手术患者中，出现坐骨神经损伤3例、股神经麻痹1例。所有损伤均为暂时性损伤，术后6 h内恢复正常。 髋关节镜手术还可能出现腹腔液体渗入。Kocher等[13]的多中心研究结果显示，腹腔液体渗入的发生率为0.16%。危险因素包括关节内灌注泵压力过高，以及进行了髂腰肌腱松解术等关节外的手术操作。腹腔内液体聚集可能影响患者的心肺功能，甚至导致患者病死。一旦发生腹腔液体渗入，需密切观察病情，并给予利尿药，必要时行腹腔穿刺或腹腔镜探查。

随着髋关节镜手术应用的愈发普遍，在进行股骨头颈接合部打磨成形之后可能出现骨折或应力骨折。Mardones等[14]在尸体研究中发现，切除股骨头颈接合部前外侧30%的骨质将显著增加骨折风险。因此，术前影像学评估和术中透视监控非常重要，可以保证手术能够恢复正常解剖，防止过度切除。髋臼侧打磨成形也存在类似问题，过度切除钳夹型FAI患者的髋臼将导致髋关节不稳定或医源性发育不良。

髋关节镜手术的禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证包括关节外疾患引起的髋部疼痛、骨性关节僵硬。相对禁忌证包括肥胖、骨结构质量差、进展性骨关节炎(关节间隙<2 mm)、严重发育不良(外侧CE角<17°)。

髋关节镜手术的学习曲线陡峭。Hoppe等[15]研究发现，30例髋关节镜手术可以成为初学者入门的台阶，使手术时间和并发症显著降低。然而，Souza等[16]的研究发现并发症的发生率并不随手术经验的增加而改变，但并发症类型会随之发生变化。当医生具备一定的手术经验后，因基本技术不过关而造成的并发症(如关节软骨医源性损伤)发生率将显著降低，但可能出现新的并发症。

总之，对于渴望开展髋关节镜手术的医生，充分了解疾病的特点，严格把握手术适应证，接受经验丰富医生的规范化培训非常重要。利器在手，当善用之！