髋关节镜并发症的原因分析

张晋 王雪松

髋关节镜是近年来运动医学领域的研究热点之一。随着手术技术的不断进步和人们对疾病认识的不断深入，髋关节镜的手术量在近年来呈指数上涨的态势。在临床运动医学领域，越来越多的医生开始尝试应用髋关节镜手术解决髋关节周围疾患。据报道，2004—2009年美国髋关节镜手术量增加365%[1]，而2007—2011年髋关节镜手术量增加250%[2]。相较于切开手术，髋关节镜下手术具有微创、术后恢复更快等特点。但由于髋关节镜手术学习曲线长，手术操作相对复杂，在一定程度上增加了术中及术后并发症的发生率。根据病情的严重程度，可将髋关节镜并发症分为轻微并发症与严重并发症两类。据报道，轻微并发症总发生率为0.80%～7.90%，而严重并发症总发生率为0.45%～1.74%[3-8]。目前，国内暂未见髋关节镜术中及术后并发症发生率的相关报道。本研究主要探讨髋关节镜并发症的发生原因，以帮助临床尽可能的规避风险。

资料与方法

一、资料

回顾分析2007年1月至2016年12月在北京积水潭医院运动损伤科行髋关节镜手术的875例患者的病历资料。其中，男422例，女453例，年龄(37.6±22.7)(14～61)岁。患者罹患疾病包括髋关节撞击综合征合并髋关节盂唇损伤733例，临界型髋关节发育不良合并髋关节盂唇损伤79例，髋臼骨折合并髋关节内游离体28例，髋关节滑膜软骨瘤病8例，髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎11例，髋关节特异性滑膜炎(包括髋关节结核)16例。纳入标准：接受髋关节镜手术的患者。排除标准：髋关节镜术中因各种原因中转为切开手术的患者。

二、方法

1.手术方法：所有患者均采用前外侧入路与中前辅助入路完成手术。对于髋关节滑膜软骨瘤病及色素沉着绒毛结节性滑膜炎的患者根据手术需要适当增加手术入路。手术均由两名经验丰富的医生主刀。所有患者均在髋关节牵引状态下进行髋关节镜中央室操作，外周室操作则在非牵引状态下屈髋45°完成。所有患者术后口服吲哚美辛肠溶片(100 mg，1次/d)以预防髋关节周围异位骨化。

2.观察指标：参考既往文献报道，根据患者并发症严重情况不同将其分为轻微并发症与严重并发症两大类[3，6]。轻微并发症包括神经(阴部神经、股外侧皮神经、坐骨神经、股神经等)麻痹、会阴血肿、反射性神经营养不良、足部皮肤压痕、异位骨化、下肢深静脉血栓、器械折断、浅表感染等。严重并发症则包括医源性髋关节不稳、术后髋关节置换、股骨颈骨折、股骨头坏死、肺栓塞、深部感染等。详细记录术中并发症发生情况，根据患者主诉详细记录术后并发症情况。

结 果

875例患者手术时间(85.4±54.6)(35～170)min，髋关节牵引时间(67.2±46.6)(25～140)min。61例(7.0%)患者出现髋关节镜相关并发症。轻微并发症56例(6.4%)，以牵引相关并发症多见(49例，5.6%)，包括临时性神经麻痹35例(均在术后1个月内恢复)、会阴血肿5例、足部皮肤压痕9例；其次为术中器械折断(5例，0.6%)；下肢深静脉血栓发生最少(2例，0.2%)，且均为肌间静脉血栓。严重并发症5例(0.6%)，均为临界型髋关节发育不良合并髋关节盂唇损伤术后发生髋关节不稳，其中1例行全髋关节置换术，1例行髋臼周围截骨术，3例采取保守治疗。

讨 论

髋关节镜并发症多由于患者体位、牵引以及液体处理不佳导致。有学者认为，给予适当的处理是可以预防上述并发症的[9-10]。牵引并发症是髋关节镜并发症中最常见的并发症，包括神经麻痹、足部压痕、会阴区皮肤裂伤、会阴区血肿等。发生牵引并发症最常见的原因是过长时间的牵引所致，部分患者可能与牵引受力区域保护措施不完善有关。Clarke等[11]对连续的1 054例行髋关节镜手术的患者进行了随访，发现术后发生神经麻痹4例、阴道撕裂1例、会阴血肿4例、器械折断2例、感染1例。Sampson[12]对连续的1 000例行髋关节镜手术的患者进行了随访，发现术后发生神经麻痹20例、腹膜外液体溢出10例、器械折断3例。本研究结果显示，髋关节镜并发症以牵引并发症多见，发生率高达5.6%，其中最常见的是临时性神经麻痹，患者常主诉为会阴区皮肤感觉麻木，幸运的是均在术后1个月内皮肤感觉恢复正常。为避免牵引相关并发症，术前应对会阴区及足部皮肤进行重点保护，主要措施为增加会阴垫及足部区域的棉垫厚度。术中应尽量缩短牵引时间，牵引时间不应超过1.5 h。

本研究5例严重并发症均为临界型髋关节发育不良合并髋关节盂唇损伤术后发生髋关节不稳，其中2例接受手术治疗，3例接受保守治疗。如何避免临界型髋关节发育不良的患者在髋关节镜术后发生髋关节不稳一直是髋关节镜技术的难点。Uchida等[13]认为，当CE角<19°时行髋关节镜手术术后效果欠佳，因此对于CE角<19°的患者应尽可能避免行髋关节镜手术。而对于临床症状较重、CE角在19°～25°的年轻患者而言，如果采取髋关节镜手术治疗，由于缺少良好的骨性阻挡，髋关节软组织如关节囊、盂唇等在维持关节稳定性方面将起到重要的作用，因此，必须对关节囊、盂唇等软组织采取手术修复[14-15]。Domb等[14]对24例临界型髋关节发育不良合并盂唇损伤的患者行髋关节镜手术，术中均对关节囊进行修复并保留缝合盂唇组织。术后随访5年发现，髋关节评分在术后均获得改善，未发现需行髋关节置换或翻修手术的病例。因此，严格把握髋关节镜的手术指征是预防发生髋关节镜术后髋关节不稳的重要措施，对于CE角<19°的患者应尽量避免行髋关节镜手术。另外，良好的手术技术是保驾护航的另一重要因素，充分的软组织修复能够在一定程度上恢复髋关节的稳定性，避免发生术后髋关节不稳。

异位骨化也是髋关节镜术后常见的并发症之一。在Weber等[3]的系统回顾研究中，髋关节镜术后异位骨化的发生率接近1%。Botser等[16]分析了在关节镜下治疗的900例髋关节撞击综合征患者的病历资料，发现术后发生异位骨化10例、神经麻痹5例、活动受限1例。有学者建议，术后口服非甾体消炎药可预防术后异位骨化的发生[17-18]。本研究结果显示，术后常规口服吲哚美辛肠溶片后未发生异位骨化。因此，髋关节镜术后口服非甾体消炎药可有效预防异位骨化的发生。

综上所述，髋关节镜术后总并发症发生率低，其中以牵引相关并发症多见，髋关节不稳发生情况较少。