幻肢痛的针灸治疗进展

张瑞

（陕西省中医医院，陕西西安710003）

近年来，随着突发意外、恶性肿瘤、糖尿病的不断增多，行截肢术以及术后幻肢痛的发病率也随之增加。幻肢痛（phantom limb pain，PLP）是主观感觉已丧失的肢体依然存在，并伴有不同程度、不同性质疼痛的现象，以断肢远端尤为明显[1]。幻肢痛主要包括幻肢感、幻肢痛、残肢痛以及焦虑抑郁等相关心理症状，主要表现有幻肢跳痛、刺痛、灼痛、刀割痛、挤压痛、钻孔样痛以及痉挛、麻木、触电、搏动等感觉异常，部分患者表示其幻肢处于某种强迫体位。情绪激动、噪音或天气变化均可致加剧[2]。幻肢痛最常见于截肢术后，但先天性肢体缺失也可能发生。

研究显示，幻肢痛发生率为50%～80%[3]，多与术后并发症如坏死、粘连、感染、局部缺血等有关[4]。临床发现截肢平面愈高、年龄愈大，其发生率愈高，而性别、上下肢对其发生率影响差异不明显[5，6]，而且截肢后1月及1年内是其发生的两个高峰[7]。幻肢痛迁延日久，严重影响患者的生活质量与工作能力。研究[8]显示，18%幻肢痛患者会失去工作能力，33.5%工作能力下降，82%有不同程度失眠，43%社会能力降低，45%正常生活受限。并且，78%的患者每年长期持续存在幻肢痛，66%同时伴有残肢痛[9]。因此，积极地干预治疗至关重要，但幻肢痛病机不明，目前治疗仍在探索，临床常用药物、物理、心理疗法或外科手术等治疗[10]，但长期有效率不足30%[11]。

针灸作为一种有效的辅助方法，治疗痛症疗效显著，方便易行，已被世界医学界所公认。很多学者也对该病的病因病机及针灸治疗进行了探索研究，现将其治疗现状综述如下。

1 病因病机

1.1 中医病因病机

古代中医并未提出“幻肢痛”概念，但经典古籍对疼痛机理已有相关阐述，如《内经》“通则不痛，痛则不通。”《素问·举痛论》“经脉流行不止，环周不休，寒气入经……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，“脉泣则血虚，血虚则痛。”指出疼痛与经脉不通和血虚不荣有关。现代中医认为，幻肢痛的病机可分为以下几点：（1）气血瘀阻不通而痛：截肢术后伤筋损络，机体经气失调，气血运行不畅，经脉瘀阻不通而痛。（2）情志所伤气滞而痛：截肢患者暴受惊恐，气乱逆上，扰及清明，神魂失调，伤及气血，日久瘀血内生、痹阻经络，故而疼痛。（3）经络离断不通则痛：即相应经络被“截断”，无以“行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节”，经气不通，气血不行，故而疼痛。（4）气血亏虚不荣而痛：截肢术伤及气血，筋脉失于濡润则发为疼痛[12，13]。总属“不通则痛，不荣则痛”理论大纲。

1.2 现代医学病因病机

现代医学对幻肢痛的病理机制尚不完全清楚，可能与术前疼痛、术中损伤刺激、术后疼痛及患者心理状态等因素有关，而相关神经损伤和离断是其主要原因[14]。目前，脊髓抑制和大脑皮层功能重建是最被认可的机制[15]。

2 针灸治疗

2.1 国内针灸疗法

2.1.1 针刺治疗

杨城[16]根据“治神”、“调气”止痛理论，选百会穴透刺四神聪，配合相应夹脊穴治疗幻肢痛7例，有效率71.40%。他发现无效病例均伴有不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、强迫等神经症，并且以病程短者疗效更优。由此提出本病应早期诊治及心理疏导。王继往等[17]根据患者身体条件，选取合谷、太冲、三阴交为主穴，在健侧取相应配穴，治疗幻肢痛14例，总有效率100%，并提出截肢属实证，针刺手法应以泄为主。张大富等[18]将50例幻肢痛患者分为针灸联合康复治疗和单纯康复治疗2组，针灸取穴：风府、腰夹脊、百会、通天、神庭、内关、神门、环跳、秩边、阳陵泉、丰隆、阴陵泉、血海、三阴交、足三里、太冲、头针感觉区上1/5。4周后，治疗组总有效率为100.0%，治疗后患者视觉模拟量表（VAS）评分和疼痛总分（PRI）、疼痛强度（PPI）评分均低于对照组。他认为疼痛与经脉不通有关，而针灸有疏通经络的作用，机体的经络通畅，气血运行流畅，则“通则不痛”。

2.1.2 头针治疗

黄鉴[19]通过针刺对侧头皮运动区及感觉区中2/5，治愈1例因肿瘤行左上肢截肢术的63岁男性患者，由此认为头部穴位与大脑相应躯体感觉皮质相对应，一定的刺激频率和强度可激活大脑神经细胞，调节神经平衡。

2.1.3 穴位埋线

刘素云等[20]运用羊肠线，对下肢幻肢痛取对侧头皮感觉区上部，上肢幻肢痛取对侧头皮感觉区的中部进行头皮埋线，配合心理疏导治疗幻肢痛32例，总有效率96.88%。并认为羊肠线温和持久的刺激可以传入大脑皮质，通过神经系统的整合，可以加强病理刺激传入的兴奋或抑制，激活相关组织结构产生镇痛物质而达到镇痛效应。

2.1.4 针灸并用

邢贵方[21]通过2组穴位（A：风府、神庭、内关、神门、足三里、丰隆、血海、三阴交、太冲；B：健侧头针感觉区上1/5）交替针刺，并酌情配合艾灸治疗下肢幻肢痛15例，总有效率为80%。他认为幻肢痛是由精神因素及肢体断端神经末梢受刺激所引起，治疗应以舒筋通络、养心安神为主。

2.1.5 耳针疗法

王季[22]将60例幻肢痛受试者分为实验组耳针结合康复治疗和对照组单纯康复治疗2组。实验组通过针刺耳穴神门、皮质下、截肢阳性点配合康复治疗，患者疼痛及焦虑状况明显改善。同时发现截肢术后早期干预疗效更佳。由此提出耳针的早期介入可明显减轻患者疼痛，使其更好地参与康复治疗。

2.1.6 其他针法

导气法：陆永辉[23]认为截肢患者由于残端血运不良，气血逆乱所致，他选取极泉、肩贞、承扶、阴廉、髀关等穴采用导气法，治疗幻肢痛16例，总有效率81.25%。并发现在针刺过程中，产生幻肢感传即“幻经络”现象者，止痛效果较好。巨刺法：张世来等[1]运用巨刺法治疗1例因车祸行右下肢截肢的41岁女性患者，通过针刺环跳、承扶、太冲等穴，其疼痛明显减轻。他认为巨刺法可以治疗经脉阻滞、气血不通所致的肢体疼痛及活动障碍。杨玉龙等[13]将44例汶川地震的幻肢痛伤员分为治疗组和对照组，治疗组采用针灸联合康复，选穴双侧风府、神庭、头针感觉区、阿是穴、合谷、神门、内关、足三里、三阴交、太冲，采用巨刺法；对照组单纯康复治疗。结果显示：治疗组总有效率100%，明显优于对照组。

四天穴：蒋荣民等[24]运用四天穴及相关配穴治疗1例因车祸致行左上肢切除的45岁男性患者，疗效明显。由此得出刺激“四天穴”可有助于神经末端肢体感觉恢复适应。

2.1.7 多针联用

郭长清等[25]联合运用体针（合谷、内关、太冲、血海、三阴交、足三里等）、耳针（神门、脑、心、肝、疼痛阳性点）、头针（对侧感觉区、足运感区）及夹脊电针（C5、C6、C7和T1、T2）治疗1名因血运障碍行右下肢截除术的77岁男性患者，针刺15次后，临床基本治愈，效果明显。金亮等[26]采用眼针（上、中、下三焦区穴、心区穴、肝区穴等）配合体针（印堂、神庭、百会、合谷、阳池、后溪等）的方法治疗1例因工伤行右上肢切除的57岁男性患者。1月后患者症状基本消失。随访2月未见复发。他认为眼与脏腑联系密切，可通过针刺眼穴疏通脏腑经气，调整六经气血，从而达到“通则不痛”。

2.1.8 针灸结合其他疗法

胡向坤等[12]在术后安装假肢训练的同时，针刺风府、百会、梁丘、血海、丰隆、阴陵泉、三阴交、解溪、太冲穴、头部感觉区上1/5和足运感区，并配合耳针针刺脑、神门，蜡疗和心理治疗12例幻肢痛患者，有效率91.70%。他提出幻肢痛患者早期安装假肢进行肢体训练，并配合针灸、蜡疗、心理疗法可有效改善其症状。汪琴等[27]认为幻肢痛是经脉气血瘀塞不通、气血亏虚失养、心神失调3种因素所致。他们以药物配合电针（合谷、内关、足三里、血海，头针头皮感觉区上1/5，中2/5）、心理支持、物理疗法等治疗幻肢痛13例，结果显示：治疗后患者疼痛强度与抑郁评分均明显降低。陈舜喜等[28]采用中西医结合康复治疗幻肢痛21例。具体为电针合谷、曲池、臂臑、阳溪、手三里等穴配合超声波药物透入、经皮神经刺激以及中药熏洗交替使用，同时结合运动、心理疗法，并用牛痘疫苗致炎兔皮提取物静滴，治疗50 d，全部患者疼痛评定指数、现时疼痛强度均有明显改善。他认为对截肢后幻肢痛应及早采取多手段的中西医结合综合康复治疗。

2.2 国外针灸疗法

2.2.1 针刺治疗

Monga等[29]报道1名因幻肢痛无法穿戴假肢，镇痛药、神经阻滞、催眠等都无效的顽固性幻肢痛患者，采用电针曲泽、少海、肘髎等穴，疼痛明显缓解且能穿戴假肢。Bradbrook[30]选用太冲、三阴交、足三里、上巨虚、伏兔治疗3例幻肢痛患者，其中2例得气明显，疼痛评分明显减轻，但1例因严重车祸伤截肢的患者疗效不佳。他认为针灸可能仅在简单创伤或非创伤性截肢后有效，对严重复杂外伤导致的截肢疗效较差。Davies[31]报导了1名右臂截肢的45岁男性患者，通过在基层医院对其健肢曲池、臂臑、扶突等穴位针灸治疗后，症状明显缓解，由此建议基层医院可以使用针灸治疗缓解患者疼痛，从而减轻医疗负担。Lee等[32]报告了针灸刺激假肢可以改变大脑皮层活动。他们对一位佩戴假肢40年的62岁男性患者，分别对其完整的健肢、长期使用的假肢和织物肢体进行相同的针刺刺激，发现患者在假肢接受针刺时有明显得气感，同时脑岛和感觉运动皮层激活增强，而织物手仅对视觉皮层有很小的激活。由此推断针灸刺激患者假肢能增强大脑反应可能来自皮质重组，针刺刺激假肢也许可作为一种增强感觉的反馈机制。

2.2.2 头针治疗

Tseng等[33]采用头针治疗1例因车祸行右上肢切除的71岁女性患者，通过针刺四神聪、顶颞后斜线，其幻肢痛和幻肢感VAS评分均明显降低。由此建议，头针治疗可针对常规疗法不敏感的幻肢痛患者。

2.2.3 耳针治疗

Kurath等[34]报导了一位因骨肿瘤行左半骨盆切除的16岁女性患者，通过耳针神门、肝、肾、肺、交感后，其疼痛明显减轻，并且睡眠质量、抑郁和焦虑显著改善。由此推断耳针在儿科术后疼痛的治疗是切实可行的。

3 讨论

中医认为幻肢痛与脑、心、肝有关。《医宗金鉴》曰：“脑为元神之府，以统全身也。”故其症状在肢，病源在脑也。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心神通过驾驭协调经气，从而达到调控各脏机能的目的。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”截肢术后瘀血经络阻滞，久而心肝血损，脑神失养，故致痛。因此，幻肢痛乃是心神失养、经脉气血瘀塞不通、气血亏虚所致，治宜安养心神、疏通经络、调理气血。

研究[35-40]表明，针灸可改善机体身心状况、镇静、安眠、减压、有效缓解急慢性疼痛、治疗创伤后应激障碍等，现多用于幻肢痛的辅助治疗，临床取穴以足阳明胃经、足太阴脾经、手阳明大肠经、足厥阴肝经、手少阴心经经穴以及头皮感觉区、夹脊穴、阿是穴为主，可配合头针、耳针、眼针、灸法、埋线等方法加强疗效。同时一些特殊手法或取穴可使疗效更佳，如《灵枢·五乱篇》的导气法：“五乱者，刺之有道乎……徐入徐出，谓之导气。”即在得气的基础上缓慢将针下按上提，引导其气的方法。巨刺法，是古代“九刺法”之一。《灵枢·官针》言：“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左。”即针刺病变部位对侧经穴的一种传统针刺方法。因邪气可以左右传注，故巨刺法主要用于经脉瘀阻不通而致痛的病证。四天穴（双侧天牖、天窗、天容、天鼎）：因其分属手三阳经，天之位高，统领四方，针此四穴可有举张纲目，顺经理络，行气止痛之效。另，因五藏六腑之精气，皆上注于目而为之精，又《灵枢·邪气藏府病形》谓：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳之气上走于目而为精。”因此，可通过针刺目睛相关穴位，来疏通全身脏腑经络之气，调整五脏六腑之盛衰，从而达到“通则不痛”的目的。耳与经络脏腑关系密切，《灵枢·五邪》记载“邪在肝，则两肋中痛取耳间青脉以去其制。”临床也多通过耳朵的形状、颜色辅以诊断。故行耳穴针刺，亦可疏通脏腑经络之气。

针刺治疗痛症历史悠久，现已成为美国治疗军队受伤士兵的手段之一[41]。近年有关其治疗幻肢痛的报导屡见不鲜，但国内外研究报导多为个案或小样本观察，随访周期较短，加之幻肢痛症状多样，转归各异，致病因素复杂以及患者个体差异等，单纯干预某一环节或采用某种单一疗法，难以奏效。故应在针灸的基础上采取多种疗法，从不同方面早期干预疼痛的发生。但如何将针灸灵活运用于其他治疗，是针灸治疗幻肢痛的研究重点，因此，需要大样本、多中心、随机对照的方法，在观察疗效的同时从多学科探讨针灸治疗本病的机理，提高实验的科学性，把针灸治疗幻肢痛提高到新的水平，切实改善幻肢痛患者的生活质量。