焦虑及其结构因子与腹泻型肠易激综合征患者症状的相关性*

陆 佳 史丽丽 朱丽明 樊文娟 杨爱明 方秀才&

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科1(100730) 心理医学科2

背景：肠易激综合征(IBS)患者常合并焦虑，焦虑可影响IBS症状的严重程度和治疗效果。目的：了解腹泻型IBS(IBS-D)患者的临床总体症状、精神心理状况，并探讨焦虑及其结构因子与患者症状的关系。方法：连续纳入符合罗马Ⅲ标准的IBS-D患者，以面对面问卷调查的方式评估患者症状，并进行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)测评。分析HAMA及其结构因子与IBS-D患者肠道主要症状、排便症状、重叠上消化道症状、胃肠道外症状的相关性。结果：共纳入410例IBS-D患者，264例(64.4%)患者合并焦虑。与无焦虑患者比，合并焦虑的患者肠道主要症状评分、排便后腹痛/腹部不适评分明显升高，腹胀、排便费力、排黏液便、重叠胃食管反流病和胃肠道外症状的比例均显著升高(P<0.05)。精神性焦虑与肠道症状评分、排便后腹痛/腹部不适改善程度存在相关性(P<0.05)；躯体性焦虑与排便前腹痛/腹部不适程度相关性较强(P<0.05)；HAMA各结构因子与患者平时(非发作期)和IBS发作时排便次数和粪便性状变化无明显相关性。腹胀、排黏液便、重叠胃食管反流病、重叠胃肠道外症状者的HAMA总分、精神性焦虑和躯体性焦虑因子评分显著高于无相应症状者(P<0.05)。结论：焦虑及其结构因子主要与IBS-D患者腹痛/腹部不适严重程度有关，与排便次数和粪便性状无关。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是最常见的功能性胃肠病之一，世界范围内普通人群IBS患病率为8.8%[1]，我国为6.5%，以腹泻型IBS(IBS with diarrhea，IBS-D)为主[2]。焦虑是最常见的精神心理异常之一，全球患病率达7.3%[3]。IBS患者常合并焦虑，与焦虑共病率可高达80%[4]，存在焦虑的患者也更容易合并IBS。焦虑可加重IBS患者的肠道症状、降低患者的生活质量和对诊疗的满意度[5-7]，抗焦虑抑郁药物在显著改善IBS患者精神心理状态的同时，还可改善肠道症状和生活质量[8-9]，且对常规治疗无效的IBS患者亦有一定的疗效[10]。目前多采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)评估IBS患者的焦虑状态[11]，其信度和效度均较好[12]。HAMA结构因子可反映患者焦虑的特点，并作为心理干预或药物治疗效果的评估指标[13]。目前尚缺乏针对IBS患者合并焦虑的特点及其与患者症状的关系、抗焦虑药物选择的研究。本研究通过评估IBS-D患者精神心理状况，并分析HAMA结构因子反映的焦虑特点与胃肠道和胃肠道外症状之间的相关性，旨在为临床有针对性地治疗IBS-D提供依据。

对象与方法

一、研究对象

连续入组2009年7月—2017年5月在北京协和医院消化内科门诊确诊的IBS-D患者。IBS-D诊断和分型依据罗马Ⅲ标准[14]。所有患者近1年内经实验室、消化内镜等检查明确排除胃肠道器质性疾病、结缔组织病和代谢性疾病[15]。本研究方案由北京协和医院伦理委员会审核批准(S-234)，入选患者均取得知情同意。

二、症状调查表和心理评估

1. 消化道症状评估：所有患者均由研究者以面对面问卷调查的方式填写IBS-D症状发作规律调查表，包括IBS-D肠道主要症状(腹痛/腹部不适的发生频率和程度、发作时排便次数、发作时粪便性状和排便后症状改善程度)、排便相关症状、重叠上消化道症状和胃肠道外症状。将患者肠道主要症状和平时(非IBS发作期)排便次数和粪便性状分级并计分[7]。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的诊断参考Montreal共识意见[16]，功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)诊断依据罗马Ⅲ标准[14]。

2. 心理状态评估：由3名经过培训的研究者采用交谈和观察的方式对所有患者进行HAMA测评[13]，根据评分判定无焦虑、轻度焦虑和中重度焦虑状态[6]。该量表包括精神性焦虑(焦虑心境、紧张、害怕、睡眠障碍、认知功能、抑郁心境和会谈时焦虑行为表现)和躯体性焦虑(肌肉系统、感觉系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道症状、生殖泌尿系统和植物神经系统症状)2个结构因子，根据测评结果计算每个结构因子评分[13]。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

共纳入IBS-D患者410例，其中男250例，女160例，男女之比为1.56∶1；年龄18～68岁，平均为(41.9±11.3)岁，平均病程为4.5(2，10)年。

二、IBS-D患者的焦虑状态

所有患者HAMA评分为(16.21±7.06)分。264例(64.4%)患者合并焦虑，其中轻度焦虑141例，中重度焦虑123例。IBS-D患者精神性焦虑评分稍高于躯体性焦虑评分(表1)。在精神性焦虑条目中，81.7%(335/410)的患者存在焦虑心境，其中28.7%(96/335)无焦虑；67.3%(276/410)的患者存在睡眠障碍，焦虑心境和睡眠障碍与排便后腹痛/腹部不适改善程度呈负相关(r=-0.107，P=0.03；r=-0.146，P=0.003)。32.2%(132/410)的患者存在害怕，其伴随排便费力和排便不尽感的比例显著高于无害怕者(31.1%对21.9%，χ2=3.982，P=0.046；78.8%对68.0%，χ2=5.121，P=0.024)。在躯体性焦虑条目中，胃肠道症状评分最高；58.0%(238/410)的患者存在生殖泌尿系统症状。

表1 IBS-D患者HAMA总分和各结构因子评分

三、HAMA及其结构因子与IBS-D患者肠道主要症状的相关性

IBS-D患者肠道主要症状评分为(9.49±1.48)分，合并焦虑者和无焦虑者分别为(9.63±1.45)分和(9.23±1.51)分，两者相比差异有统计学意义(t=-2.571，P=0.010)。与无焦虑患者相比，合并焦虑者腹痛/腹部不适发作频率和程度、发作时排便次数和粪便性状评分均无明显差异，但排便后腹痛/腹部不适评分显著升高(t=-2.471，P=0.014；图1)。

*与无焦虑患者比较，P<0.05

HAMA评分与肠道主要症状评分呈正相关(r=0.102，P=0.04)，与排便后腹痛/腹部不适改善程度呈负相关(r=-0.116，P=0.019)。精神性焦虑与肠道主要症状评分和排便后腹痛/腹部不适改善程度存在显著相关性(r=0.116，P=0.019；r=-0.135，P=0.006)；躯体性焦虑与排便前腹痛/腹部不适程度存在显著相关性(r=0.112，P=0.023；图2)。HAMA各结构因子与患者平时(非发作期)和IBS发作时排便次数、粪便性状均无明显相关性。

*P<0.05，**P<0.01

四、HAMA及其结构因子与IBS-D患者排便相关症状的相关性

在合并焦虑患者中，腹胀、排便费力和排黏液便的比例显著高于无焦虑患者(49.6%对39.0%，χ2=4.24，P=0.040；28.4%对18.5%，χ2=4.95，P=0.026；69.3%对54.8%，χ2=8.62，P=0.003)，两组排便急迫感和排便不尽感的比例无明显差异(图3)。腹胀患者的HAMA总分、躯体性焦虑因子评分显著高于无腹胀的患者(t=-2.36，P=0.018；t=-2.84，P=0.005)；排黏液便患者的HAMA总分、精神性焦虑和躯体性焦虑因子评分显著高于无排黏液便的患者(t=-2.97，P=0.003；t=-3.29，P=0.001；t=-2.36，P=0.019；图4)。

与无焦虑患者比较，*P<0.05，**P<0.01

*P<0.05，**P<0.01

五、HAMA及其结构因子与IBS-D患者重叠上消化道症状的相关性

与无焦虑的患者相比，合并焦虑的患者重叠GERD比例显著升高(33.7%对19.9%，χ2=8.797，P=0.003；图3)。重叠GERD患者的HAMA总分、精神性焦虑、躯体性焦虑因子评分显著高于无重叠GERD患者(t=-3.476，P=0.001；t=-2.483，P=0.013；t=-4.126，P=0.000；图5)。合并焦虑与无焦虑患者之间重叠FD的比例无明显差异。

六、HAMA及其结构因子与IBS-D患者胃肠道外症状的相关性

合并焦虑的IBS-D患者头痛、其他部位疼痛(包括肌肉和关节疼痛)和性功能减退的比例均显著高于无焦虑的患者(56.4%对29.5%，χ2=27.498，P=0.000；48.7%对29.5%，χ2=14.251，P=0.000；41.2%对31.0%，χ2=4.103，P=0.043；图3)。有头痛(t=-5.902，P=0.000；t=-5.122，P=0.000；t=-5.528，P=0.000)、其他部位疼痛(t=-4.430，P=0.000；t=-3.386，P=0.001；t=-4.689，P=0.000)、性功能减退(t=-4.161，P=0.000；t=-2.814，P=0.005；t=-4.571，P=0.000)HAMA评分、精神性焦虑和躯体性焦虑因子评分显著高于无相应症状患者(图6)。与无性功能减退患者相比，有性功能减退者的躯体性焦虑中的生殖泌尿系统症状评分明显升高(t=-6.370，P=0.000)。

讨 论

本研究发现，IBS-D患者合并焦虑的比例较高(64.4%)，合并焦虑者肠道主要症状更重、排便后腹痛/腹部不适症状难以改善，更常伴有腹胀、排便费力、排黏液便以及重叠GERD和多种胃肠道外症状。精神性焦虑评分与IBS-D患者肠道主要症状相关性更为突出；腹胀患者躯体性焦虑评分更高；排黏液便、重叠GERD和多种胃肠道外症状的患者精神性和躯体性焦虑评分均显著高于无相应症状者；焦虑结构因子与患者排便次数、粪便性状均无显著相关性。

HAMA具有良好的信度和效度，可用于IBS患者精神心理相关的研究[11]。目前研究多关注IBS患者是否存在焦虑及其对肠道症状的影响[4-5,11,17]，关注焦虑的特点及其结构因子与肠道和肠外症状关系的研究较少见。

*P<0.05，**P<0.01

**P<0.01

HAMA中精神性焦虑由焦虑心境、紧张、害怕、睡眠障碍、认知功能、抑郁心境和会谈时焦虑行为表现7个条目构成，是焦虑的核心症状，体现了焦虑在认知、情绪、行为方面的心理和生理状态。本研究中，精神性焦虑评分与IBS-D患者的肠道主要症状评分、排便后腹痛/腹部不适症状难以改善相关。焦虑心境是精神性焦虑的核心症状，本研究发现高达81.7%的IBS-D患者存在焦虑心境，且相当比例未合并焦虑的患者仍存在较高水平的焦虑心境。担忧是焦虑心境条目的主要内容，亦是IBS患者的常见心理特征[18]，对难治性IBS患者进行包括担忧控制的认知行为治疗能显著改善消化道症状[19]。害怕条目包括IBS患者对肠道症状的恐惧，功能性磁共振成像的研究发现合并焦虑的IBS患者中，由杏仁核、扣带皮质、额前叶和海马介导的腹痛相关恐惧的学习和记忆过程明显强化，导致过度警觉和中枢性疼痛[20]，进而强化了患者的腹痛症状。本研究虽未发现害怕条目评分与腹痛相关，但存在害怕的患者伴随排便费力和排便不尽感的比例更高，需引起临床重视。本研究中67.3%的患者存在睡眠障碍，睡眠障碍者排便后腹痛/腹部不适症状更难以改善。睡眠障碍可促进IBS患者内脏高敏感，加重患者消化道症状的严重程度和频率，改善睡眠质量有助于缓解IBS的肠道症状[21]。因此，在临床实践中需关注IBS患者的精神性焦虑，尤其是焦虑心境、害怕、睡眠障碍条目所反映的心理特征，及时进行纠正可能更有助于改善IBS肠道症状。

HAMA中躯体性焦虑由肌肉系统、感觉系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道症状、生殖泌尿系统和植物神经系统症状7项构成。胃肠道症状包括消化不良、腹痛、腹胀、腹泻等。本研究中，合并焦虑者的腹胀比例更高；与无腹胀的IBS-D患者相比，腹胀者躯体性焦虑评分更高，而精神性焦虑评分无明显差异。腹胀是IBS患者常见的症状之一，西方国家的研究显示约80%的IBS患者有腹胀症状[22-23]，本研究为49.6%。有研究发现，IBS患者的焦虑和躯体化程度与腹胀程度呈显著正相关[24]；腹胀对IBS患者的影响仅次于腹痛，可显著降低患者的生活质量，消耗医疗资源[25-26]。因此，对IBS-D患者躯体性焦虑的有效处理可能有助于改善腹胀。

本研究发现，精神性焦虑和躯体性焦虑的结构因子评分在排黏液便、重叠GERD和多种胃肠道外症状的患者中均高于无相应症状者，提示这些症状可能同时受焦虑的精神和躯体表现的影响。本研究中，合并焦虑的IBS患者出现胃肠道外症状的比例更高，主要包括头痛、其他部位疼痛和性功能减退。既往研究发现，焦虑患者容易出现频繁、严重的头痛[27]，而害怕条目中的恐惧和逃避与头痛患者的疼痛耐受性相关[28]，头痛程度重的IBS患者肠道症状更重、生活质量更差[29]。本研究中，超过1/3的IBS-D患者有性功能减退，且躯体性焦虑中生殖泌尿系统症状条目评分更高。IBS患者出现性功能减退的比例显著高于健康人，焦虑是女性患者出现性功能减退的预测因素[30]，而躯体性焦虑是男性出现或加重性功能减退的重要因素[31]。但在临床实践中，中国IBS患者往往不会主动报告性功能相关的症状。因此，临床医师主动关注IBS患者的躯体性焦虑，尤其是生殖泌尿系统症状具有重要意义。

本研究还发现HAMA总分及其各结构因子与IBS-D患者平时和发作期排便次数、粪便性状变化均无明显相关性。通常认为排便次数和粪便性状变化与肠道动力和分泌功能直接相关[32]。

本研究结果对便秘型IBS(IBS-C)的诊疗亦有一定的参考价值。与IBS-D相比，IBS-C患者合并焦虑的比例、严重程度相比无明显差异[4,33]。伴有腹痛的IBS-C者合并焦虑的比例显著高于无腹痛者[34]，且腹痛严重程度与焦虑评分呈正相关[35]。腹胀对IBS-C患者的影响较腹痛更为显著，焦虑水平与腹胀相关，与排便频率无关[24-25,32]。上述研究结果与本研究中焦虑对IBS-D患者肠道症状的影响一致。既往多数探讨焦虑与IBS关系的研究并未区分IBS亚型[15,17-21]，其结论可能也适用于IBS-C患者，而单独讨论IBS-C患者焦虑特点的研究较少。

充分认识患者焦虑的特点对临床上选择抗焦虑抑郁药物有一定的指导意义。对广泛性焦虑患者，苯二氮类药物对躯体性焦虑的改善作用优于精神性焦虑，而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对精神性焦虑的改善作用更佳[36]。既往有研究[37]发现，对部分合并焦虑或难治性IBS患者应用SSRI类药物帕罗西汀治疗后，精神性焦虑因子评分与腹泻症状改善程度呈显著正相关，提示SSRI可能有助于改善精神性焦虑显著的IBS患者的腹泻症状。

综上所述，IBS-D患者常合并焦虑，合并焦虑者肠道主要症状、排便相关症状更严重且重叠GERD和胃肠道外症状的比例更高；HAMA各结构因子可反映IBS患者焦虑的特点，且与胃肠道和胃肠道外症状存在一定的相关性。关注HAMA中的结构因子有助于发现与患者症状明显相关的焦虑特点，为优化选择抗焦虑抑郁药提供参考，以提高IBS整体治疗效果。