Endurant支架血管植入治疗腹主动脉瘤的疗效观察

张 明

(广西壮族自治区桂林市人民医院血管外科，桂林市 541000，电子邮箱：nunu384@163.com)

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤，其最严重的并发症为腹主动脉瘤破裂，病死率超过90.0%[1-2]。近年来，腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)成为治疗腹主动脉瘤的一种重要微创手术方式[3]，其具有创伤小、恢复快等优点，避免了传统开腹手术所带来的巨大创伤和痛苦，为有严重合并症、不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗机会[4]。Endurant支架血管是由美国Medtronic公司研发生产的新一代腹主动脉腔内修复治疗产品[5]。本研究采用Endurant支架血管植入治疗腹主动脉瘤，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2017年6月在我院行Endurant支架血管植入治疗的46例腹主动脉瘤患者临床资料，所有患者术前均明确诊断为肾下腹主动脉瘤，术前均行CT血管造影扫描以明确动脉瘤的解剖形态，排除合并其他恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全及不能耐受手术等可能影响本研究结果的病例。其中男27例，女19例，年龄55～83(71.3±6.8)岁；有吸烟史19例；合并高血压32例、冠心病8例、糖尿病5例、高脂血症3例、陈旧性脑梗2例、慢性肾功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病1例；动脉瘤最大直径(59.3±17.6)mm，瘤颈直径(26.5±9.3)mm，瘤颈长度(24.6±7.7)mm；右侧髂总动脉直径(18.1±6.2)mm，左侧髂总动脉直径(18.2±5.9)mm，右侧髂外动脉直径(8.4±3.2)mm，左侧髂外动脉直径(7.9±3.4)mm。按照目前EVAR治疗解剖学评估标准[6]，5例患者近端瘤颈不理想，瘤颈成角超过60°。

1.2 治疗方法 所有患者均取仰卧位后采用全身麻醉，均行双侧股总动脉入路，均采用Endurant分叉型支架血管，支架近端定位于低位肾动脉，主体直径超过瘤颈直径10%～20%，主体一侧入路预置两把血管缝合器，髂支一侧预置一把血管缝合器。双侧股总动脉入路建立后，应用标记导管行腹主动脉血管造影，再次确认动脉瘤形态和近、远端锚定区各数据。一侧入路更换为超硬导丝，沿导丝送入支架血管主体，自对侧造影确认肾动脉开口后释放主体支架；对侧导丝穿入主体的短腿，更换为超硬导丝，沿导丝送入髂支血管，若长度不够需再次植入一枚髂支血管延长支，再应用顺应性球囊依次扩张主体的瘤颈区、各支架连接区及延长支远端，最后再次通过主动脉造影确认支架位置、形态以及是否存在内漏情况。对于存在Ⅰ型或Ⅲ型内漏，选择再次扩张或植入近端延伸段支架等方法纠正，若仍无法纠正则考虑中转开腹手术；对于Ⅱ型或Ⅳ型内漏可以随访观察(Ⅰ型内漏为血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔；Ⅱ型内漏是指多破口夹层，在近端夹层封闭后血流经夹层远端破口逆向灌注假腔或假腔与分支动脉相通，假腔不缩小或压力不减低；Ⅲ型内漏指支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之间对合不佳，真腔与假腔之间血流交流[7]；Ⅳ型内漏指血液经腔内移植物针扎，从分支血管返流入夹层假腔)。

1.3 治疗效果评价及术后随访 (1)治疗效果评价：包括技术成功及临床成功。技术成功[8]为血管支架顺利导入，定位和释放准确，完成球囊扩张支架接口，术后即刻造影未见血管支架周围有明显的Ⅰ型或Ⅲ型内漏，管腔通畅无明显狭窄；临床成功[9]为无论是否发生内漏，术后1个月内未发生动脉瘤相关性死亡、无须二次手术干预、无支架内血栓形成等并发症发生。(2)术后随访[10]：患者于术后1个月、2个月、3个月、6个月复查CT血管造影，观察有无继发性内漏、支架移位、瘤体直径增加等情况发生，若发生以上情况考虑二次手术干预。若上述情况均不存在则可每年复查一次。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

46例患者Endurant血管支架植入术后即刻造影显示，9例(19.57%)患者出现Ⅱ型内漏(其中1例为瘤颈成角超过60°患者)，未出现Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅳ型内漏，无支架移位、扭转、打折及支架内血栓形成等并发症发生，技术成功率为100%(46/46)；术后1个月内有1例患者并发多脏器功能衰竭死亡，临床成功率为97.83%(45/46)。术后随访时间9～39(21.4±7.6)个月，1例患者于术后3个月发生近端Ⅰ型内漏，未做进一步处理，术后18个月后内漏自行消失(见图1、图2)；9例Ⅱ型内漏患者在术后3～12个月后内漏自行消失。随访期间未发生动脉瘤相关性死亡、支架移位、肾动脉狭窄或闭塞、腹主动脉瘤增大等并发症，二次手术干预率为0%。

3 讨 论

腹主动脉瘤是一种危险性极高的疾病，大多数由动脉粥样硬化引起，少数起因于创伤、感染，多见于老年男性[11]。最近的流行病学调查研究显示，我国腹主动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势[12]。当刺激因素(如血压升高、咳嗽、情绪激动、外伤等)出现时，腹主动脉瘤随时都有破裂的可能，一旦腹主动脉瘤破裂，必将引起大量出血，导致失血性休克甚至死亡，特别是高龄伴有其他疾病的患者腹主动脉瘤破裂后急性出血死亡率更高[13]。因此，早期诊断、积极治疗对防止腹主动脉瘤破裂具有重要的临床意义。目前，EVAR已成为腹主动脉瘤治疗的重要手段之一，而随着EVAR在临床上的广泛应用，越来越多的覆膜支架系统产品应运而生[14]。由美国Medtronic公司研发生产的Endurant腹主动脉瘤覆膜支架系统是目前最新型的支架系统，其优势是近端支架单元的M型设计增加了血管壁与支架间的贴附性；肾上锚定系统包含系统支架的后释放和倒钩系统，既保证了释放的准确定位，也减少了远期移位的可能；18F的支架主体输送系统是迄今为止最小口径的支架系统，可以保证通过一些原本狭窄的髂动脉病变，避免损伤髂动脉[15-16]。

本研究结果显示，46例患者的腔内修复术技术成功率为100%，腔内修复术临床成功率为 97.83%，术后随访期间，患者均未发生严重的不良反应事件，二次手术干预率为0，说明Endurant支架血管植入治疗腹主动脉瘤具有良好的疗效和安全性，与王永刚等[17]研究结果相似。

既往研究表明，瘤颈成角是不良近端瘤颈的主要类型之一，不仅增加了支架导入的难度，而且容易造成支架与血管壁贴合不紧，进而引发术后内漏和动脉瘤破裂等严重并发症[18]。在本研究中，按照目前EVAR治疗解剖学评估标准，有5例(10.87%)患者近端瘤颈不理想(瘤颈成角超过60°)，但这部分患者手术技术成功率为100%，仅1例患者术后即刻造影结果显示出现Ⅱ型内漏，术后6个月内漏自行消失，术后随访期间患者均未出现明显不良反应及并发症，提示Endurant支架血管植入治疗近端瘤颈不理想的腹主动脉瘤也具有较好的疗效及安全性。

综上所述，采用Endurant支架血管植入治疗腹主动脉瘤可以有效避免开腹手术给患者所带来的巨大手术创伤，利于改善患者预后，临床疗效较好，安全性高，适用于近端瘤颈不理想的腹主动脉瘤患者。本研究也存在不足之处，如样本量较少、长期随访时间短等，今后仍需加大样本量及延长观察随访时间以进一步证实以上结论。