高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展（综述）

覃敏珍 梁志海 覃蒙斌 唐国都

急性胰腺炎是一种以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特征的常见急腹症，致病原因多样，主要与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关，但近些年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，高脂血症引起的急性胰腺炎患者越来越多。由于其具有反复发作、病情凶险、易造成肝脾肿大、脂肪肝等并发症、发病年龄偏小等特点，严重威胁患者的生命健康，已经引起广大医务工作者的高度重视。

1 发病机制

血甘油三脂水平升高是诱发高脂血症性急性胰腺炎的主要原因，而其诱发此病可能的机制主要有以下几个方面：

1.1 游离脂肪酸损害 当血甘油三脂水平升高时，胰脂肪酶对其进行水解时就会释放大量的脂肪酸，而脂肪酸会直接损伤胰腺腺泡细胞和毛细血管，导致胰腺局部缺血，并形成酸性环境，脂肪酸在缺血和酸性环境中毒性增强、胰酶蛋白被激活，又进一步导致胰腺腺泡细胞自身消化[1]，最终导致高脂血症性急性胰腺炎发生。

1.2 胰腺微循环障碍 高脂血症患者本身血液黏稠度较正常人增加，而当血甘油三脂水平超过2.15 mmol/L时，血液黏稠度也会增高，并激活血小板释放血栓素，损伤胰腺血管内皮细胞，减少具有扩血管作用的前列腺素，进一步加重微循环障碍[2]。另外，乳糜血清也可引起肺水肿和胰腺微循环障碍，并可在乙醇、胰管阻塞等因素的作用下进一步加重，最终导致胰腺缺血坏死，形成高脂血症性急性胰腺炎。

1.3 胰腺细胞钙超载 唐国都等[3]曾研究表明，高脂饮食可改变细胞膜和细胞器膜中的脂肪酸含量和构成比例，影响信号传导，使细胞内钙离子增加，而钙离子在酶原激活、细胞凋亡等过程中都起着一定的作用，一旦异常增加，就会影响胰酶原和胰腺细胞的正常生理和代谢功能。另外，当高脂血症患者体内高浓度的甘油三酯被水解为脂肪酸后，又会使线粒体ATP减少，导致内质网等细胞内钙池释放钙离子进入细胞质，并同时使细胞膜外的钙离子内流，进一步加重胰腺细胞钙离子超载，损伤胰腺滤泡细胞而引起急性胰腺炎[4～6]。

2 检查与诊断

2.1 实验室检查 一般认为，当胰腺炎患者的血清甘油三酯水平超过11.30 mmol/L或即使其水平在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳状，且已排除其他引发胰腺炎的因素时，也可诊断为高脂血症性胰腺炎。但其血尿淀粉酶可无明显升高，不可通过血尿淀粉酶含量来诊断高脂血症性急性胰腺炎。

2.2 影像学检查 超声是急性胰腺炎的首选影像学检查方法，因为其检查较为简便。但是由于胰腺炎患者多有肠胀气表现，会影响诊断，所以在超声检查后怀疑为高脂血症性急性胰腺炎时，应进一步进行CT检查，对不典型病例进行确诊。

2.3 诊断标准 临床上对高脂血症性急性胰腺炎的诊断主要通过将高脂血症和急性胰腺炎的诊断相结合来进行判断，主要有以下两点：①有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并且急性胰腺炎Ranson评分≥3分，急性生理与慢性健康评分≥8分，CT检查为D或E级。②血清甘油三酯≥11.30 mmol/L，或即使其水平在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳状，且已排除其他引发胰腺炎的因素。

3 临床治疗

3.1 降低甘油三酯的治疗 降低甘油三酯的治疗措施可有全胃肠外营养、胰岛素和肝素的应用、服用降脂药物和血液净化等。其中全胃肠外营养治疗可以使患者胃肠道功能逐渐恢复正常，在减少胰腺分泌的同时，还可保护肠黏膜屏障功能[7]。但是在治疗过程中应注意脂肪乳剂的摄入量、摄入时间、适宜的摄入指标等；由于胰岛素可以激活脂蛋白酶，降低甘油三酯水平，肝素可以促进内皮细胞释放脂肪酶入血，所以胰岛素和肝素都可达到有效治疗的目的；降脂药物可有非诺贝特、吉非罗齐等，主要通过增强脂蛋白酶活性，促进甘油三酯水解来达到治疗的目的，但要注意他汀类降脂药物会升高胆固醇，应尽量不用；血液净化是通过血浆置换和血液过滤来快速清除血甘油三酯、乳糜微粒、炎性因子等来达到有效治疗的方法，可从根本上解决高脂血症的症状[8～9]。

3.2 改善胰腺微循环障碍的治疗 改善胰腺微循环障碍的治疗主要是通过应用相关的扩张血管药物来达到改善的目的[10～11]。目前常用的药物有前列地尔，其主要作用机制为：①具有较强的扩张血管的作用。②可以抑制多种外源或内源性因素对胰腺分泌功能的刺激。③具有维持体内前列腺环素和血栓素含量平衡的功能，并抑制血栓素的释放和血小板的聚集。研究表明，采用奥曲肽、奥美拉唑联合前列地尔的综合治疗方案，可以有效治疗高脂血症性急性胰腺炎[12～14]。另外，还可以通过丹参注射液、低分子右旋糖酐等来改善胰腺微循环障碍。

4 小结与展望

急性胰腺炎是以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死为特征的一种炎性反应，虽然病情轻的患者可呈自限性，预后良好，但是严重急性胰腺炎患者病死率也很高[15]。所以无论轻重，一旦发现可疑，应立即就诊，防止病情发展为严重症状。尤其是近些年来，高脂血症性急性胰腺炎的发病率和病死率不断上升，应该引起我们的高度重视。本文虽然从致病机制、检查方法、诊断标准和治疗方法等对其做了简要总结，但关于其病因、预防方法、治疗方案等还需要我们不断研究，这样才能提高其治疗效果，控制其发病率和病死率。