胸腔镜与传统开胸手术在胸部创伤中的疗效对比

周 平，曾小飞，贾维坤，马瑞东，姚 益

创伤是青年人群死亡的主要原因，其中有1/4是因胸部创伤导致的[1]。胸部创伤中以肋骨骨折、血气胸等多见。此类患者中约有15%需要手术[2]。目前手术方式主要有传统的开胸手术和电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。本研究回顾性分析成都医学院第一附属医院2010年1月—2018年6月收治的139例胸部创伤手术患者，旨在比较胸腔镜与传统开胸手术治疗胸部创伤的临床效果。

临床资料

1一般资料

2010年1月—2018年6月成都医学院第一附属医院收治胸部创伤患者139例，其中男性105例，女性34例；平均年龄(46.33±3.72)岁；致伤原因：道路交通伤92例，高处摔伤29例，重物击伤18例。肋骨骨折23例，血气胸41例，血胸31例，膈肌破裂8例，合并伤36例。根据手术方式分为腔镜组(n=77)，开胸组(n=62)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2纳入与排除标准

纳入标准：经影像学检查符合胸部创伤;多根肋骨骨折且端断移位明显，或多根多处骨折伴呼吸困难，非手术治疗可能导致畸形愈合以及影响呼吸功能；胸部CT提示血气胸且需要手术者；影像学提示膈肌破裂；胸部合并伤：如肋骨骨折合并血气胸等；闭合性胸部损伤者；未合并其他部位损伤；患者家属知情同意。排除标准：有心脏、大血管损伤者；生命体征不平稳或休克患者；合并其他器官损伤严重者。所有患者于受伤后24h内接受手术治疗。

表1 两组一般资料比较

3治疗方法

开胸组：传统常规开胸手术。患者全麻，双腔气管插管，健侧卧位，单肺通气，根据术前胸部CT或肋骨三维重建定位，选定合适切口位置一般长8～10cm。若合并血气胸，进胸探查，进行相应处理后再行肋骨骨折内固定术，术后放置胸腔闭式引流管。若单纯肋骨骨折手术，则不进入胸腔探查，行肋骨骨折内固定术，关闭切口。

腔镜组：胸腔镜手术。患者全麻，双腔气管插管，健侧卧位，单肺通气，根据术前胸部CT或肋骨三维重建定位。若合并血气胸，于患侧腋中线第7或8肋间置入腔镜观察，腋前线5肋间操作孔长约3cm,同上先探查胸腔，进行相应处理后再行肋骨骨折内固定术，术后放置胸腔闭式引流管。若单纯肋骨骨折手术，则观察孔不进入胸腔，在肋骨骨折处取切口长约3cm,行肋骨骨折内固定后，关闭切口。

4观察指标

观察两组总住院时间，手术时间，术中出血量，引流管安置时间，肺部并发症发生率，术前、术后3d白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)等血清炎性因子水平，术后3d疼痛评分等指标。血液指标由笔者科室护士抽血送检验科测定。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，从左到右分为0～10分，无痛记为：0分；轻微疼痛为：1～3分；影响睡眠的中度疼痛为：4～6分；难以忍受的剧烈疼痛记为：7～10分。

5统计学分析

结果

1两组总住院时间、手术时间、术中出血量、引流管安置时间比较

两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，腔镜组的总住院时间、术中出血量、引流管安置时间均小于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2两组治疗前、治疗后3d炎性因子比较

两组在治疗前血清各炎性因子比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3d后，两组血清各炎性因子均较治疗前明显下降，腔镜组血清各炎性因子均小于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3两组术后3、7d疼痛评分比较

术前两组疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、7d，腔镜组疼痛评分均小于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4两组术后并发症比较

腔镜组术后并发肺部感染2例，肺不张3例，胸腔积液2例，占总例数的10.39%；而开胸组分别为4例、5例、3例，占总例数的19.35%；腔镜组术后并发症明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组总住院时间、手术时间、术中出血量、引流管安置时间比较

表3 两组治疗前、治疗后3d炎性因子比较

各血清炎性因子治疗前与术后3d比较:*P<0.05；术后3d，腔镜组与开胸组血清炎性因子比较:#P<0.05

表4 两组术后3、7d疼痛评分比较

表5 两组并发症比较[n(%)]

讨论

胸部创伤中血气胸是很常见的并发症，有3/5的胸部创伤患者会发生不同程度的血气胸[3]，它也可以合并如肋骨骨折等胸部创伤，如治疗不及时，可造成胸腔大出血等导致病情加重，严重者可致患者死亡[4-5]。此类患者常常需要手术治疗。传统的开胸手术切口大，术后伤口疼痛明显，不利于咳嗽排痰，术后出现肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症较多，患者恢复慢，住院时间长；还可能因胸腔积液，再次放置胸腔引流管，增加患者的痛苦。VATS目前已经成为胸外科的代表性手术，已被用来诊断和治疗多种胸部创伤疾病[6]。VATS手术切口小，一般3～4cm，优点包括创伤小，且出血量少，术后引流少；手术视野清晰、盲区少；术中由于未使用开胸器，避免了肋骨骨折错位加重及刺激肋间神经，术后疼痛明显减轻；患者恢复快，术后并发症少，住院时间短等。

有文献报道，VATS不但能降低患者术中的出血量，而且可以减少患者术后疼痛以及并发症的发生， 缩短患者的住院时间，患者术后生活质量得到改善[7]。李杰等[4]研究结果显示，胸部创伤患者行常规开胸手术，术中出血量较多，术后疼痛明显且并发症多。在本研究中，腔镜组总住院时间、术中出血量、引流管安置时间、肺部并发症发生率均小于开胸组；且术后3、7d疼痛评分明显低于开胸组，说明VATS较传统开胸手术有明显的优势。有人认为，VATS在手术时间上较开胸手术慢，本研究腔镜组和开胸组手术时间上没差别，可能是因为刚开展VATS对器械和操作不熟练的缘故；积累一定手术量后，VATS手术时间会短于开胸手术。胡为才等[8]采用胸腔镜治疗多发性肋骨骨折，手术时间明显短于开胸组。此外，VATS不但创伤小，对患者胸膜刺激以及心肺的影响也相对较小，术后炎性反应较小，能促进免疫系统功能的恢复。本研究中，治疗3d后，两组血清各炎性因子均较治疗前明显下降，腔镜组血清各炎性因子均小于开胸组。

胸腔镜手术优势明显，应用广泛，但并非适应所有患者。经过术前检查怀疑心脏、大血管损伤者；生命体征不平稳、循环不稳定，合并急性呼吸窘迫综合征；合并食管损伤严重，损伤部位邻近大血管、大气管等，不建议胸腔镜手术[9]。有文献报道，术前采用AIS-ISS评分，胸腔镜被推荐用于评分在5分以下的患者[10]。总之，术前应仔细评估伤者的情况，选择合适的手术方式，才能更好地保证医疗质量和安全。

胸腔镜手术应用于胸部创伤患者，具有视野广、切口小、对胸膜刺激小、术后并发症少、住院时间短等诸多优点，值得临床推广应用。