趾甲床营养血管解剖与临床应用

张浩 牛磊

[摘要] 目的 研究踇趾甲床营养血管的解剖特点，探讨踇甲瓣修复手指甲床缺损的方法与疗效。 方法 2009年7月～2016年3月，选取20例新鲜足部标本，解剖观察踇趾甲床营养血管的分布并进行相关数据的测量。回顾性分析2013年1月～2016年6月安徽省合肥市第二人民医院显微骨科收治的45例手指甲床缺损患者的临床资料，均采用带营养血管的游离踇甲瓣移植修复手指甲床缺损，术后随访，并按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准对患指功能进行评定。结果 第1跖背动脉与踇横动脉远侧支吻合形成一动脉弓，动脉弓垂直向踇趾发出3～6分支营养甲床，踇趾腓侧趾底固有动脉向踇趾腓侧远端走行，并向甲床侧缘分3～5分支营养甲床，在趾间关节处数条小静脉相互汇合形成一条趾背静脉。45例临床患者均顺利完成手术，患指甲床缺损踇甲瓣移植后均成活，手部受区伤口均一期愈合，患指功能评定优良率达96%。 结论 带营养血管的游离踇甲瓣移植修复手指甲床缺损，是修复手指甲床缺损较佳的方法。

[关键词] 踇甲瓣;甲床缺损;移植;解剖

[中图分类号] R658          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0094-04

手部损伤造成甲床缺损比较常见，指甲缺损后影响手指的功能和外观，尤其是对外观要求较高的年轻患者，修复与重建显得尤为重要。单纯修复创面较为简单，临床常采用各种带蒂皮瓣来覆盖创面，但只能解决覆盖创面的问题，对甲床缺损则不能达到外观及功能修复重建的要求。显微外科的发展为手指甲床缺损的修复重建提供了更多的方法选择及技术保障[1-2]。踇趾甲床移植修复手指甲床缺损具有组织相似度高、修复后外观逼真的优点，且符合了“缺什么，补什么，缺多少，补多少”的修复原则[3]。目前临床主要应用带营养血管的游离踇甲瓣移植修复手指甲床缺损。2009年7月～2016年3月，笔者对20例足部标本的踇趾甲床营养血管进行了解剖观察，为踇趾甲床移植提供了解剖学依据。根据踇趾甲床营养血管的分布，我们在设计踇甲瓣切取范围时可达到较为精确的定位，减少对供区皮肤软组织的不必要破坏，使供区足趾的外形及功能得到最大程度保留。回顾性分析2013年1月～2016年6月安徽省合肥市第二人民医院（以下简称“我院”）显微骨科收治的45例手指甲床缺损采用带营养血管的游离踇甲瓣移植修复患者的临床资料，发现带营养血管的游离踇甲瓣移植是修复手指甲床缺损的较好方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 解剖资料

1.1.1 材料与设备  新鲜足部标本20例，标本来源于因下肢恶性肿瘤截肢的患者14例，外伤性下肢毁损伤截肢的患者6例。经我院医学伦理委员会的批准，患者均签署研究知情同意书。其中男12例，女8例;左侧14例，右侧6例，标本新鲜、完整。设备包括：实验手术台、ZC-X-4A（立式）手术显微镜、手外科显微器械、SONY DSC-W210数码相机及游标卡尺。

1.1.2 解剖与测量  标本由实验助手协助固定于手术实验台上并根据实验者需要实时做一定角度的倾斜。实验者自第1、2跖骨间隙向踇趾背腓侧缘纵行切开皮肤，向胫、腓侧全层剥离，暴露浅筋膜层血管，在放光学手术显微镜下，大15倍用显微手术器械对踇趾甲床的营养血管自跖趾关节处由近及远进行局部解剖，观察甲床的血管分布规律，并用游标卡尺测量主要相关血管外径。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年1月～2016年6月我院显微骨科收治的45例带营养血管的游离踇趾甲床移植修复手指甲床缺损临床资料，其中男26例，女19例;年龄18～43岁，平均28.3岁。损伤原因：重物砸伤24例，机器绞伤16例，电刨伤5例。损伤指别：拇指25例，示指9例，中指8例，环指3例。手指甲床缺损均≥1/3。伤后至就诊时间2.5～6.0 h，平均3.8 h，有6例合并其他手指皮肤撕脱伤，术前常规行手部X线片检查，其中8例远节指骨远端骨折伴少量骨缺损。所有患者签署研究知情同意书。纳入标准：手指甲床缺损≥1/3，伴有（不伴有）周围皮肤软组织缺损，要求手术修复的患者。排除标准：手指近端血管等组织损伤严重吻合血管困难的患者。

1.3 方法

采用臂丛神经阻滞麻醉联合连续硬膜外麻醉25例，全麻20例。在手术显微镜下将手指甲床缺损处行彻底清创，标记好患指优势侧指固有动脉、固有神经及指背静脉。根据缺损大小设计并切取带营养血管踇趾甲床皮瓣，趾甲周围皮肤切取范围为带血管蒂侧≥5 mm，甲根部近侧设计皮瓣时携带一舌形皮瓣，根据创面大小可适当延长。踇趾甲床皮瓣的动脉、神经、回流静脉分别采用踇趾腓侧趾底固有动脉、趾底神经及趾背浅静脉，将其与指固有动脉、指固有神经及指背静脉一一对应吻合，通血良好后，缝合皮肤。供区处理：对于切取部分足踇甲皮瓣的供区宽度于≤4 mm，予以松解周围组织后直接缝合，宽度>4 mm采用腹部全厚皮片植皮并加压包扎。术后予以抗感染、抗痉挛、抗血栓等常规治疗。严密观察皮瓣的血循环情况，术后10～12 d拆线。术后每3～6个月对患者随访一次，观察手部修复甲床的色泽、质地及皮瓣的两点分辨觉，测量甲床长度。附典型病例。

1.4 疗效评定标准

按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准对手术患指随访结果进行评定[4]。

2 结果

2.1 血管解剖结果

第一跖背动脉终支在距甲上缘约2～5 mm处与踇横动脉远侧支吻合形成一动脉弓，动脉弓垂直向踇趾发出3～6分支营养甲床（图1A）。踇趾腓侧趾底固有动脉在腓侧向踇趾远端走行，走行过程中向甲床侧缘分3～5分支营养甲床（图1B）;踇横动脉远侧支在踇趾胫侧向踇趾远端走行，走行过程中向甲床侧缘分3～5分支营养甲床（图1C）。趾背静脉在踇趾背部切开皮肤即可见，不与动脈伴行，在趾间关节处，数条小静脉相互汇合形成一条较粗静脉。解剖中主要血管外径：第一跖背动脉（0.91±0.19）mm;踇趾腓侧趾底固有动脉（1.01±0.21）mm;第一趾背静脉（1.52±0.25）mm，另附踇趾甲床营养血管示意图（图2）。

2.2 临床应用结果

患者均顺利完成手术，手术时间2～4 h，平均2.6 h。术中出血量80～250 mL，平均150 mL。25例患指甲床移植后均成活，手部受区伤口均一期愈合，2例拇趾供区植皮小部分坏死，经2周换药后愈合，其他23例拇趾供区愈合良好，无供区趾骨外露等并发症发生。25例患者均获随访，时间12～16个月，平均13.6个月，随访过程中患者对修复后的手指外形满意，手部修复甲床的色泽红润、质地坚韧，皮瓣两点分辨觉达4～7 mm，甲床长度（12.1±2.2）mm，触觉满意，可以协助指腹完成抓、掐、捡针等动作。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优良率达96%。所有患者踇趾供区伤口愈合，行走功能无影响，无足部疼痛或其他不适感。典型病例：患者，男，23岁，以左拇指被机械轧伤致甲床缺损4/5入院，行踇甲瓣移植修复拇指甲床，术后随访，拇指外形及功能良好（图3A～D）。

3 讨论

3.1 踇趾营养血管的应用解剖

根据对踇趾甲床血管的局部解剖，总结出其营养供应血管主要有两套系统，一套为第一跖背动脉终支与踇横动脉远侧支组成的动脉弓所发出的分支;另一套为踇趾腓侧跖底固有动脉远端及踇横动脉远侧支向甲床两侧所发出的分支。甲床的静脉主要通过趾背静脉回流。在临床操作中，我们可以取带第一跖背动脉为蒂的游离踇趾甲床移植，也可以取带踇趾腓侧跖底固有动脉为蒂的游离踇趾甲床移植[5]。通过对踇趾甲床营养血管的局部解剖，掌握了血管分布规律，在取第一跖背动脉为蒂的甲瓣时可以减少对踇趾腓侧及趾底皮肤软组织的破坏，在取踇趾腓侧跖底固有动脉为蒂的甲瓣时可以减少对甲根部及甲床近端背侧皮肤软组织的破坏。根据手指甲床缺损面积大小，可以设计相应大小的带血管蒂踇趾部分甲床移植，减少供区损伤[6]。

3.2手指甲床缺损的处理与应用带营养血管的踇甲瓣移植修复的优点

最简单、粗糙的方法为残端修整术，但患指缩短，致残率高。对于甲床缺损面积较小的患者，可采用传统指腹V-Y推进皮瓣修复[7-8]。对于甲床缺损较大者，应用临近带蒂皮瓣修复，有皮瓣感觉恢复好、不损伤主干血管等优点，缺点是没有指甲[9-10]。还有学者行游离穿支皮瓣修复，手术难度较高，组织相似度低[11-12]。对于甲床中央的缺损，应用趾甲床断层移植修复手指甲床缺损，最常用的是第一趾甲床，有手术简单易行、成活率高、供区损伤少等優点[13-14]，但后期观察有甲床皱缩、无光泽等缺点。近年来很多学者应用人工真皮或自体真皮进行修补甲床缺损，取得满意效果，但目前尚未临床推广，对于甲根部损伤者不宜[15-18]。

对于手指甲床缺损，目前临床治疗方法主要是应用带营养血管的踇甲瓣移植修复[19-21]，根据踇趾甲床营养血管的分布特点，设计皮瓣切取范围，减少供区皮肤软组织的不必要破坏，使供区足趾的外形及功能得到最大程度保留。术中切取静脉时，要注意避免损伤进入皮瓣的静脉小分支，可于足趾侧方带一舌形皮瓣，有利于防止术后静脉危象的发生，同时行趾-指固有神经吻合，利于术后指甲的生长和感觉的恢复。对于供区的处理，可直接缝合或采用全厚皮片植皮修复。通过对患者的随访，我院显微骨科开展的吻合带营养的踇甲瓣移植修复手指甲床缺损具有指甲生长良好、不变性、不萎缩、触觉恢复、供区隐蔽、创伤小等优点。

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（收稿日期：2018-03-16  本文编辑：封   华）