结核重症监护室真菌感染的危险因素分析

张楠 李琦 潘丽萍

[摘要] 目的 探讨分析重症监护室（ICU）住院肺结核患者真菌感染的危险因素。 方法 收集2015年1月～2016年9月首都医科大学附属北京胸科医院ICU住院的116例肺结核患者的临床资料，进行回顾性分析，并按照是否合并真菌感染分为真菌组35例及非真菌组81例。采用Logistic回归分析真菌感染的影响因素。 结果 116例肺结核患者35例发生真菌感染，发生率为30.17%，单因素分析结果显示，合并糖尿病、肺部其他疾病、咯血、病变范围>3个肺野、空洞、纤维化、应用广谱抗生素>1周、糖皮质激素>1周、侵袭性操作及白蛋白水平等10个因素均与并发肺部真菌感染存在相关性（P < 0.05或P < 0.01）。Logistic多因素分析结果显示，应用糖皮质激素>1周、广谱抗生素使用>1周、进行侵袭性操作为真菌感染的独立危险因素，而白蛋白水平为真菌感染的保护性因素（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 ICU住院肺结核患者真菌感染率高，对于长期应用糖皮质激素、进行侵袭性操作、应用广谱抗生素，低白蛋白水平的患者应警惕真菌感染风险，应及早预防及诊治。

[关键词] 肺结核;真菌感染;危险因素;监护室

[中图分类号] R521          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0074-04

肺结核患者细胞免疫功能下降，营养状态差，肺组织及气管结构有不同程度的损伤，而重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗的重症肺结核患者在治疗当中，多需要接受比较多的侵袭性操作，应用抗生素等药物，导致ICU肺结核患者出现真菌感染的可能性大幅度提升。且肺部真菌感染的症状容易被肺结核的症状掩盖，易发生误诊漏诊，影响临床治疗及患者预后[1]。本研究对ICU治疗的肺结核合并真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析，以期从多种临床因素中筛选出有关的危险因素，为临床早期诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法，连续收集2015年1月～2016年9月在首都医科大学附属北京胸科医院（以下简称“我院”）ICU住院的116例肺结核患者临床资料。本研究获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准

ICU收治重症肺结核的标准：按照《肺结核诊断标准（WS288-2008）》[2]及《实用结核病学》[3]诊断肺结核患者。同时病变占据≥3个肺野，有空洞或嚴重并发症。肺真菌感染诊断参照《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[4]，患者均为气管镜下所取得的支气管肺泡灌洗液或痰液中找到真菌菌丝和孢子，同时排除口腔污染情况，并符合以下情况：①基础肺病以外呼吸道感染症状加重者;②肺部影像学有渗出性或者菌球等改变;③存在真菌感染的诱导因素。

1.3 观察指标

一般人口学资料：①包括性别、年龄、营养状况、吸烟史、APACHE Ⅱ评分[5]等;②肺结核情况：类型、发病病程、肺部病灶范围、肺结核初复治、痰菌、影像学特点等;③临床症状;④合并糖尿病、肺部其他疾病（指合并下列≥1种：非真菌性肺炎、支气管扩张、慢支肺气肿、胸腔积液、肺尘埃沉着病、肺癌）;⑤治疗情况：侵入性操作（指下列≥1种：气管切开、密闭式吸痰、留置导尿、纤维支气管镜、肺部穿刺活检、胸腔穿刺）、广谱抗菌药物及糖皮质激素应用情况;⑥血常规、血生化等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。真菌感染相关的独立因素进行Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU肺结核并发肺部真菌感染的单因素分析

ICU收治的116例肺结核患者中合并侵袭性真菌感染35例，发生率为30.17%，其中白色念珠菌19例，光滑念珠菌13例，曲霉菌3例。35例真菌感染患者中6例患者入ICU时已经明确真菌感染，29例患者为入ICU后检查发现真菌感染。35例患者中合并肺部感染21例。

肺结核合并真菌组与肺结核合并非真菌组比较，真菌组的合并糖尿病、肺部其他疾病、咯血比例，影像学表现病变范围>3个肺野、空洞、纤维化，应用广谱抗生素治疗>1周、糖皮质激素治疗>1周比例，侵袭性操作比例均高于非真菌组，真菌组患者白蛋白水平低于非真菌组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。而两组间其他指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 ICU肺结核并发肺部真菌感染的多因素分析

将所有差异有统计学意义的因素进行Logistic多因素分析，变量赋值表见表2，发现应用糖皮质激素、进行侵袭性操作、广谱抗生素的应用及白蛋白水平差异有统计学意义（P < 0.05），其中应用糖皮质激素、进行侵袭性操作、应用广谱抗生素的OR > 1，这3个因素是ICU肺结核患者并发真菌感染的独立危险因素，而白蛋白水平的OR = 0.95，显示随白蛋白水平的升高，ICU肺结核患者并发真菌感染的概率降低，白蛋白水平是真菌感染的相对保护性因素。见表3。

3 讨论

真菌属于条件致病菌，在某些因素的作用下，导致机体免疫功能受损，进而导致真菌感染。肺结核患者免疫功能下降，尤其是呼吸系统的防御能力显著降低，因此一些寄生于口咽部的真菌非常容易通过呼吸道侵入机体内部，引发真菌感染[6]。且ICU病房患者病情更为严重，疾病复杂，病程长，更易发生真菌感染。因此对于ICU肺结核患者发生真菌感染的危险因素的研究值得进一步探讨[7-8]。

据报道肺结核合并真菌感染的发生率约为15%[9]，本研究ICU收治的肺结核患者真菌感染的发生率为30.17%，较普通住院患者发生率高。考虑与ICU救治的肺结核患者病情较普通病房更严重、更复杂相关。本研究发现ICU救治的肺结核患者，合并真菌感染的患者糖尿病、合并肺部其他疾病、应用广谱抗生素>1周应用糖皮质激素、侵袭性操作、咯血、病变范围>3个肺野、空洞及纤维化比例高于非真菌组，白蛋白水平低于非真菌组。考虑危险因素之间存在相互作用，对上述10项因素进行Logistic多因素分析，最终筛选出应用糖皮质激素>1周、进行侵袭性操作、应用广谱抗生素>1周会增加患者真菌感染风险，而白蛋白水平是真菌感染的相对保护性因素。这与综合ICU病房患者发生真菌感染危险因素的研究结果基本一致[10]。

糖皮质激素是一种免疫抑制剂，可减少单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞（特别是CD4+细胞）数量，改变体内炎症细胞的分布，通过多个途径影响机体的免疫力，进而影响了人体对真菌的易感性[11]。且肺结核患者因肺部处于慢性消耗状态，支气管黏膜上皮受损，更易致病原微生物菌群紊乱造成真菌迅速滋生，从而继发真菌感染[12-13]。本研究结果显示，肺结核合并真菌感染患者应用糖皮质激素率为25.71%，远高于非真菌组的2.47%，糖皮质激素的应用为ICU肺结核患者合并真菌感染的独立危险因素。

本研究发现进行侵袭性操作、广谱抗生素应用>1周是并发真菌感染的独立危险因素。正常人体存在固有的菌群能抑制真菌的生长，并且阻止真菌与黏膜上皮黏附[14]。长期使用广谱抗菌药物可能破坏体内的正常菌群，导致机体黏膜屏障受损，引起侵袭性真菌感染的发生，抗结核药物的联合应用可能同样破坏体内的正常菌群，进而增加真菌感染发生的风险[15-16]。同时侵袭性操作能破坏皮肤和黏膜的屏障功能，使得人体正常的生理防御屏障失去作用，为真菌的播散、移位创造有利条件，导致各种病原菌直接入侵[17]。

营养不良是重症患者普遍存在的临床现象，白蛋白是評估营养状况的主要指标，ICU患者高代谢状态导致营养消耗增加、患者自身多种因素导致营养摄入不足、同时肺结核为营养不良相关消耗性疾病，因此ICU结核患者发生营养不良的风险极高[18]。营养不良、蛋白质不足能使抗原-抗体结合反应和补体浓度下降，免疫器官萎缩，T淋巴细胞尤其是辅助性淋巴细胞数量减少，吞噬细胞发生功能障碍，自然杀伤细胞对靶细胞的杀伤力下降，进而导致细胞免疫功能低下，结核病情控制差，更易合并其他感染[19-20]。因此早期评估患者的营养状态，给予合理的营养支持治疗有助于维持组织器官正常代谢，可在一定程度上预防感染和提高抗感染的效果。

总之，长期应用糖皮质激素、进行侵袭性操作、应用广谱抗生素、低白蛋白水平是监护室肺结核患者真菌感染的危险因素。全面了解引起肺部真菌感染的危险因素，早期诊断、及时抗真菌治疗对防治肺部真菌感染有重要意义。

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（收稿日期：2018-08-06  本文编辑：金   虹）