B超监测下清宫术与切开取胚术治疗内生型子宫瘢痕妊娠的疗效比较

蒲 桃 赖宗强 孙 燕

(1 广东省深圳市儿童医院青春期妇科，深圳市 518038，电子邮箱：putao911911@163.com；2 广西医科大学第二附属医院药学部，南宁市 530007；3 广西医科大学第一附属医院妇产科，南宁市 530021)

子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种可危及孕产妇生命安全的异位妊娠，也是剖宫产术后较为严重的远期并发症之一，若未能及时有效治疗，则有可能危及孕产妇生命[1-3]。近年来，随着我国二胎政策开放和剖宫产率的升高，CSP的发生率也逐渐升高[4]。目前，国内外学者在处理CSP上仍未达成统一共识。临床上将CSP分为内生型和外生型：内生型CSP是指胚囊种植在前次剖宫产切口瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能；外生型CSP是指胚囊深深植入瘢痕裂隙，向子宫肌层膀胱或腹腔内生长。内生型CSP孕妇在孕中晚期易发生子宫破裂及严重出血等并发症[5-6]。本研究比较B超监测下行清宫术与切开取胚术治疗内生型CSP的疗效，旨在为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析广西医科大学第一附属医院2012年7月至2016年10月收治的78例内生型CSP患者的临床资料。纳入标准：(1)首次患CSP的孕妇；(2)既往至少有1次子宫下段横切口剖宫产手术史；(3)入院均有停经史，尿β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)检查为阳性，血β-HCG值升高，均经阴道彩色多普勒超声检查确诊：妊娠组织位于上次剖宫产术后切口瘢痕处，与瘢痕关系密切；病灶与膀胱间肌层变薄或连续性中断；病灶局部可见丰富的高速低阻血流信号等[7-8]；(4)无其他内外科合并症及手术禁忌证；(5)治疗方法采用清宫术或切开取胚术；(6)术中肉眼可见绒毛或术后病理检查见绒毛组织且符合CSP诊断标准。排除标准：因自身意愿单纯采用药物治疗的患者及外生型CSP患者。78例患者按手术方式不同分为清宫术组47例和取胚术组31例，两组患者年龄、停经时间、孕次、产次、剖宫产次数、人工流产次数、距上次剖宫产的间隔时间、入院时血β-HCG水平、病灶最大直径及病灶与子宫浆膜层的距离比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者术前均被告知其病情及手术风险，并签署知情同意书。本研究经广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较(x±s)

1.2 治疗方法 两组患者术前1 d均给予流质或半流质饮食，术前12 h禁食，术前6 h禁饮，术前常规备皮。

1.2.1 清宫术组：在B超监测下行清宫术。患者排空膀胱，取截石位，常规消毒铺巾。采用全身麻醉，检查子宫位置，放置窥器，探测宫腔深度，扩条依次扩张宫颈，在B超引导下用7号吸管负压吸引宫腔内瘢痕处妊娠组织，以刮匙顺时针搔刮宫腔，粗糙感明显，刮出绒毛及蜕膜组织，术后再次探测宫腔深度。术中若B超下显示有可疑胚胎组织残留则行宫腔镜电切术，用电切环将残留的妊娠组织切除并止血。

1.2.2 取胚术组：行腹腔镜下取胚术19例，行开腹取胚术12例。采用全身麻醉。(1)行腹腔镜手术患者于脐轮下缘做一长约1.0 cm的横切口，将气腹针刺入，证实进入腹腔后连接CO2气体，充气形成气腹。取头低15°位，10 mm Trocar穿入，置入腹腔镜镜头，在光源指示下于两下腹无血管区做第2、3、4穿刺点，置入操作钳。腹腔镜下观察子宫前壁下段原剖宫产手术切口瘢痕处呈紫蓝色隆起，用电凝钩将子宫膀胱反折腹膜打开并下推膀胱，给予肌注垂体后叶素6 U，用电凝钩在子宫下段瘢痕局部隆起处做一切口，清除妊娠组织，连续双层缝合子宫肌层。将切除病灶置入标本袋中并常规送病理检查。用生理盐水、术尔泰冲洗腹腔，术毕。(2)开腹手术患者则于耻骨联合上缘取下腹部原剖宫产瘢痕横切口逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，钝性分离腹直肌，切开腹膜进入腹腔。下推膀胱，暴露子宫下段，沿着膨大处切开子宫行取胚术+子宫修补术，余同腹腔镜手术。

1.3 观察指标 (1)手术指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用。(2)术后随访情况：术后通过门诊或电话随访监测患者血β-HCG值的变化情况及月经复潮情况，比较两组术后血β-HCG水平恢复正常所需时间、术后月经恢复正常所需时间。(3)比较两组患者的治疗效果：① 成功：术后尿妊娠试验转阴，血β-HCG值<5 mIU/ml，术后月经恢复正常，复查B超显示病灶逐渐缩小至消失；② 失败：术后血β-HCG值持续不降或呈上升的趋势，术后病灶仍不缩小，需改用其他方式治疗[9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标及随访情况比较 清宫术组术中出血量、手术时间及住院费用均少于取胚术组(均P<0.05)，而两组的住院时间、血β-HCG值降至正常所需时间及术后月经恢复正常所需时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中指标及术后随访情况比较(x±s)

2.2 两组患者治疗成功率比较 清宫术组治疗成功44例，占93.62%(44/47)；3例失败，其中有2例术后出现阴道流血淋漓不尽再次住院，给予B超引导下甲氨蝶呤介入治疗，1例术后复查B超提示病灶不减小而改行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术，治疗成功。取胚术组治疗成功30例，占96.77%(30/31)；1例失败，给予B超下甲氨蝶呤介入治疗后痊愈。两组治疗成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.009，P=0.925)。

3 讨 论

CSP是一种特殊的异位妊娠，1978年由Larsen和Solomon首次报告[10]，其最突出的特点是受精卵在上次剖宫产术后切口瘢痕处着床，主要见于孕早期(≤12孕周)[9]。CSP的手术治疗方式主要包括超声监测下清宫术、切开取胚术及子宫切除术。由于前两种术式能够保留患者的生育能力并可提高其生活质量，患者更易接受，是治疗CSP的常见术式。

子宫切开取胚术又称子宫瘢痕妊娠病灶清除联合修补术，是CSP的主要手术方式之一，不仅能彻底有效切除瘢痕妊娠物，同时还可以修补瘢痕缺损[11]。本研究中，取胚术组患者采用子宫切开取胚术，治疗成功率高达96.77%，清宫术组在B超监测下行清宫术，治疗成功率为93.62%，两组成功率比较差异无统计学意义(P<0.05)，表明两种手术方式均能有效治疗内生型CSP。但腹腔镜下行子宫切开取胚术对手术设备有较高要求，而行开腹下子宫切开取胚术则有创伤大、住院时间长、恢复慢及再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入的风险高等缺点[12]。本研究结果还显示，两组住院时间、术后血β-HCG降至正常时间、术后月经恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与切开取胚术组比，清宫术组术中出血量少、手术时间短、住院费用少(P<0.05)，提示B超监测下清宫术在治疗内生型CSP患者上可能更具有优势。有学者提出如果妊娠组织与子宫浆膜层的距离很近(<2 mm)则不提倡行清宫手术[13]，但随着CSP诊疗方法的改进，我们发现，即使当超声检查显示病灶距子宫浆膜层的距离<2 mm时，采用B超引导下行清宫术也能成功治疗。本研究中，即有5例患者属于此种情况。值得警惕的是，清宫术组仍有3例患者(6.4%)治疗失败，出现胚胎组织残留或病灶不缩小等情况，说明采用该术式治疗内生型CSP仍有发生严重并发症的可能。因此，采用B超监测下清宫术治疗内生型CSP应注意：(1)术前通过超声检查对病灶距子宫浆膜层的距离及血流信号进行准确评估；(2)由于清宫术有并发子宫穿孔的风险，应严格执行超声引导下进行手术操作，并且术者操作动作须轻柔，同时做好中转开腹或腹腔镜手术的准备。

综上所述，B超声引导下行清宫术与切开取胚术治疗内生型CSP均安全、有效，但是B超监测下清宫术术中出血量、手术时间及住院费用更少。