详谈子宫内膜癌的治疗

□申文江

子宫内膜癌的本质

子宫内膜癌是源于子宫内膜上皮组织的一组恶性肿瘤，又叫子宫体癌。从病理类型来说大部分是子宫内膜样癌，其他病理类型还有黏液腺癌、浆液性癌、透明细胞癌等。

按子宫内膜癌的发病机制和生物学行为特点，可以分为两类：雌激素依赖型（Ⅰ型），包括子宫内膜样癌、黏液腺癌等；非雌激素依赖型（Ⅱ型），包括浆液性癌、透明细胞癌等。一般来说，Ⅰ型预后好，Ⅱ型预后差。

怎么会得子宫内膜癌

病因还不十分清楚。但是雌激素依赖型子宫内膜癌发病与病人体内雌激素长期刺激有关。这些病人体内常缺乏与雌激素长期拮抗的孕激素，如月经初潮早、绝经期晚、未孕未育，在子宫内膜癌患者中，15%～20%有不孕不育史。部分患者有长期口服雌激素史。

肥胖、高血压、糖尿病是子宫内膜癌的三联征。其实这三种病与子宫内膜癌都没有直接关系，但都是下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常造成垂体促性腺功能不正常，从而引起无排卵和无孕激素分泌。

子宫内膜癌治疗方法

子宫内膜癌的治疗主要依据疾病分期。

肿瘤局限于子宫体，能手术，不需保留生育功能，可行全子宫+双侧卵巢、输卵管切除，再根据手术分期，决定手术后是否给予放疗或化疗。如果肿瘤分期较晚，先行放疗，子宫旁的A点（虚拟设置一个点，以便定量），外照射+内照射的放疗剂量达到75～80Gy，使子宫内膜癌的分期下降，肿瘤缩小，再行根治性手术。

如果是中期病例，可以手术，术后发现疾病已经是中晚期，必须进行辅助治疗，就是再作盆腔外照射和阴道内后装治疗机的内照射，预防局部复发。如有必要，再给予4～6个周期的化疗，预防全身转移。

如果需要保留生育功能，那就必须在治疗前全面衡量以下各项条件：

1.子宫内膜样腺癌，癌细胞属于分化好的G1级。

2.核磁（MRI）检查及阴道超声检查，确定瘤灶局限在子宫内膜。

3.全身检查未发现转移灶。

4.无药物治疗或妊娠的禁忌症。

5.充分咨询，保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。

6.治疗前咨询生殖医学专家。

7.有条件者可考虑遗传咨询及基因检测。

8.可选用甲孕酮等行宫内缓释治疗。

9.严密随访，病情完全缓解6个月，鼓励患者受孕。

10.生育后，应监视子宫内膜癌疾病进展，即行根治手术。

辅助治疗

Ⅰ期患者虽为早期，但如有以下高危因素，术后应尽早（不能超过12周）开始放疗。高危因素包括：年龄∨60岁；淋巴及脉管间隙受癌细胞侵犯；肿瘤直径∨2 cm，子宫下段或宫颈表面腺体受侵。

Ⅱ期术后根据手术方式及癌细胞分级决定辅助治疗，如果行筋膜外子宫切除术，癌细胞分化中等（G2）用术后放疗，外照射+后装内照射；如分化差（G3），除外内放疗，还要进行化疗；如为分化好（G1），可用外照射或内照射，也可都用。如行广泛全子宫切除术，切缘阴性，淋巴结阴性，完全按照筋膜外子宫切除术处理，只考虑癌细胞分级。如切缘阳性或淋巴结转移阳性，升级按Ⅲ期处理。

Ⅲ期虽分为ⅢA、ⅢB、ⅢC期，但辅助治疗相同，外照射盆腔+阴道后装内照射。如果放疗+化疗，效果比单放疗好。

Ⅳ期，无论ⅣA、ⅣB，都要手术减轻肿瘤负荷，术后化疗+放疗。

子宫内膜癌手术要点

子宫内膜癌手术至关重要，通过手术进行肿瘤准确的分期，并对病情严重程度进行评估。

1.首先是评估腹膜、横膈膜及浆膜层是否有癌侵犯，可以在这些部位取活检，看子宫以外是否有肿瘤播散。

2.如果有腹水，可以取腹水查癌细胞，并作腹水常规检查。

3.切除子宫、卵巢及附件时，还要进行淋巴结清扫，评估淋巴结转移情况。盆腔和腹主动脉旁淋巴结应予清扫或探查，这是决定分期的重要步骤。

4.可行机器人手术，经腹腔镜等微创途径进行手术，但手术时需先整体取出子宫，不可用碎宫器或分块取出子宫。

5.有深肌层侵犯、高级别内膜癌、浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤等恶性程度高的子宫内膜癌，必须探查并切除主动脉旁的淋巴结。

6.恶性程度高的子宫内膜癌，应当取大网膜进行活检。

7.早期子宫内膜癌不必做淋巴结清扫，但可考虑取前哨淋巴结活检。早期（ⅠA期）子宫内膜癌，术后不必放化疗，密切观察就行。

子宫内膜癌的治疗结果

早期子宫内膜癌（Ⅰ期），综合治疗5年生存率可在85%以上。但中晚期病人的5年生存率就会明显下降，Ⅱ期病人5年生存率70%左右，Ⅲ期病人约50%。因此，早诊断、早治疗是提高生存率的最佳途径。