新医改背景下公立医院公益性问题探究

亓英华　朱浏琳

摘要：“看病难”、“看病贵”问题的存在严重制约了我国经济和社会的和谐发展。公立医院公益性的回归，对于“看病难”、“看病贵”现象的解决有着至关重要的作用。在市场经济的条件下，我国医疗卫生领域呈现出复杂性的特征，导致公立医院公益性的概念和特点比较特殊。通过对公立医院以及公立医院公益性的相关概念进行解释，总结出对公益性的特点及表现形式，进而提出了公立医院回归公益性的相关路径。

关键词：公立医院;公益性;市场经济

公立医院的公益性淡化弱化了医疗卫生服务的可及性，导致了医疗费用大幅上涨。2009年的新医改提出公立医院应当回归公益性，但是由于各方面的因素的制约，导致公立医院仍然没有完全回归公益性，“看病贵”，“看病难”的现象依然存在。因此，对公立医院公益性尤其是市场经济条件下公益性的概念进行分析，以及对相关的问题进行探究，对于促进我国公立医院回归公益性，有着十分重要的意义。

一、公立医院及公立医院公益性的概念

公立医院是指政府从社会公益目的出发，利用国家资产创办的，纳入财政预算管理，不以营利为目的，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务的社会事业单位。公立医院承担着维护健康公平等社会责任，向社会提供公共卫生服务、基本医疗、预防、保健和康复等服务，同时开展相应的医学研究和教育。公立医院分为三级，一级是社区卫生服务中心和乡镇卫生院;二级是县级公立医院;三级是市级及以上的公立医院。本文的研究对象为三级公立医院。

公立医院的公益性就是指公立医院不以逐利为目标，在保持良好的效益的基础上，为人们提供经济可及、便利、公平的医疗卫生服务。除此之外，公立医院还提供相应的公共卫生服务。效益指的是经济效益和社会效益的统一，它指的是公立医院要在保持其经济效益的基础上去追求社会效益，利用有限的资源实现社会效益的最大化。

二、公立医院公益性相关理论辨析

（一）公立医院公益性与市场化的关系

很多人认为，公立医院追求公益性就是指公立医院要完全由政府来运营，拒绝任何形式的市场机制，只有这样才能完全杜绝公立医院的逐利性，保证其公益性。这种观点的出发点是将医疗卫生服务作为纯公共产品来看待，如果采用市场机制就会产生市场失灵。我国旧医改失败的原因就在于医疗卫生服务的过度市场化，公立医院开始追求经济利益，由此产生了各种社会问题，所以公立医院追求公益性就要拒绝市场化。但是，只有公共医疗卫生服务才属于纯公共产品，而公立医院提供的卫生服务不仅限于公共医疗卫生服务，甚至大部分服務都是收费的。因此，就总体来看，医疗卫生服务属于准公共产品，具有消费的竞争性。因此，对于该类产品，也存在一定程度的政府失灵，也就不能完全由政府来提供。所以，公立医院追求公益性并不是要完全地摒弃市场化，而是要实现市场化和公益性的有机结合。应当通过系统完善的制度设计来维护公益性，在提高公立医院医疗服务供给效率的基础上确保其始终在公益性的轨道上运行。

（二）公立医院的经济效益和社会效益

公立医院公益性就是追求经济效益和社会效益的统一。公立医院要追求经济效益，这是因为公立医院发挥其公益性作用的前提，就是公立医院经营的持续性。在市场经济下，公立医院要充分发挥其公益性，前提是要保持良好的经济效益。公立医院不是不能取得收入，而是其收入不能用来分红，而只能用于与医院发展相关的事务。经济效益和社会效益在本质上是统一的，社会效益好，病源多，必然带来良好的经济效益：同样，经济效益好，可以加快医院的发展，有效地提高社会效益。但是，公立医院作为国家医疗卫生体系的主体，承担着保障国民健康的作用，其社会效益应当是首位的。因此，医院的公益性追求的应当是为最大化的社会效益与适度经济效益相统一。

三、我国公立医院回归公益性的障碍

（一）公立医院与政府之间的权责关系不清晰

对于公立医院与政府的关系方面，国内学者分为两种意见，一种以李玲、江宇等人为代表，认为公立医院的制度优势就在于“管办结合”， “管办分离”就使公立医院这个最大的制度优势不复存在。还有一种观点认为公立医院无法回归公益性的一个重要原因就是当前“管办不分”的管理体制，导致对公立医院的监管无力，公立医院的逐利性日趋明显。

在对于公立医院的管理上，由于我国公立医院没有明确的出资人代表，产权结构不明晰，属于公共产权，因此多个政府部门对公立医院有管理职权。比如卫生行政部门负责对公立医院进行医疗卫生规划、行业监管以及业务指导;财政部门负责公立医院的预算管理以及财务监督;发改委负责医院基础设施建设以及大型设备的购买;人事劳动部门负责医院领导的人用以及工作人员的数量控制。这种多头管理的现象，导致医院的各个功能呈条块分割状态，公立医院在这种体制下无法建立完善的内部管理运行机制。

另一方面，这种混乱的管理体制使得卫生行政集卫生政策制定，医疗机构管理与监管于一身，卫生行政部门成为了公立医院的“总院长”。这种既是裁判员，又是运动员的现象，产生了公立医院对卫生行政部门的“管制俘获”，双方形成了利益共同体。卫生行政部门通过各种行政力量来限制其它医疗机构的活动，确保公立医院的垄断地位。双方的利益共同体关系导致了对公立医院的监管不力，对面对公立医院的逐利倾向时，卫生行政部门往往力不从心，公益性逐渐淡化。

（二）医疗资源配置不均衡

“看病贵”、“看病难”是公立医院改革面临的两大难题。“看病贵”的原因之一在于医疗资源在各种类型医院之间的配置不均衡。由于公立医院的政府所有身份，导致政府对公立医院和民营医院的区别对待，在政策制定和医疗资源的分配方面倾向于公立医院。这就使公立医院无论是在医疗水平还是在规模上都远高于民营医院，因此大部分病人会选择去公立医院就诊。这种现象使公立医院处于垄断地位，加剧了公立医院的逐利倾向。同时导致了医疗资源在公立医院的供给小于需求，引起了医疗费用的上涨。

“看病难”的主要原因也在于医疗资源配置的不均衡。由于民营医院的发育不充分，大部分患者都挤在公立医院，增加了患者排队、就诊、拿药的时间，降低了患者的就医体验，弱化了便利性。此外，由于我国医疗资源地区分配的不均衡，优质医疗资源大都聚集在中东部地区，西部地区医疗资源匮乏，使得该地区的居民在就医时有诸多的不便。“看病贵”、“看病难”问题严重削弱了公立医院的公益性，给社会带来了诸多问题。

（三）破除“以药养医”后新的财政补偿机制尚不完善

北京市自2017年4月8日起推行医改新政，4月8日起，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成。党的十九大报告指出要全面取消以药养医，支持社会办医。由此可见，取消“以药养医”必定成为改革的重点举措。

公立医院的资金来源主要来自于政府的财政投入以及药品、检查、治疗等诊疗收入，其中，药品收入占很大的比重。全面取消“以药养医”后，如果没有完善的财政补偿机制，公立医院的收入必定会有明显的下滑。北京医改中取消药品加成、增设医事服务费、调整医疗服务项目费用等措施，试图纠正长期以来以药养医的扭曲结构。但在这些措施中，并没有提出与建立一个新的医疗服务定价机制，也未涉及政府是否该加大医疗投入这个根本问题。如果只对收费结构进行调整，能否弥補取消药品加成后医院的亏损，能否在一定程度上增加医生收入的同时，减少患者医药费支出等，还需要通过实践进行验证。如果这些问题得不到解决，公益性很难得到回归。

四、公立医院回归公益性路径探讨

（一）理顺政府与公立医院之间的权责关系

公立医院回归公益性，首先要理清与政府之间的权责关系。目前我国政府对公立医院的管理不是薄弱，而是管控太强，挤压了社会和市场的力量，削弱了公立医院运营的自主性，同时又造成了监管的漏洞。首先，要进行公立医院管理体制改革，建立起产权明晰、权责明确、政事分开的现代医院管理体制和法人治理结构，促使所有权与经营权的分离，全面落实公立医院的经营自主权。同时，政府通过法人代表等措施来加强对公立医院的监管，确保其在公益性的轨道上运行。其次，要完善公立医院的内部管理制度，要通过人事、财务、信息等制度的改革，建立起一套高效的内部管理体制，降低运营成本，提高效益。

（二）促进医疗资源的优化配置

医疗资源的配置涉及到医疗资源供给的效率和公平性问题，不合理的资源配置弱化的医疗卫生服务的可及性和公平性，削弱了公立医院的公益性。优化医疗资源的配置，要合理的利用市场机制。公立医院的垄断性挤压了市场和社会的力量，降低了医疗的有效供给水平。因此，要促进公立医院和非公立医院之间的地位平等，在医疗卫生领域引入市场的力量，鼓励社会化办医，提高医疗服务供给的数量，提升质量，为人们提供公平、合理、高效的医疗卫生服务。优化医疗资源的配置，要促进同一地区医疗资源的纵向优化配置，促进医疗资源在不同层级之间的合理配置。通过医联体、分级诊疗制度、家庭医生以及社区基层卫生机构的建设，促进优质医疗资源的下沉，建立起分工合理，便捷高效的医疗服务体系。优化医疗资源的配置，要促进医疗资源在地区之间的优化配置。政府应当加大对中西部地区的卫生财政投入，同时通过各种优惠政策吸引高素质医学人才，从而促进医疗卫生事业的发展。同时东部地区可以通过对口支援、互联网诊疗平台等方式，促进医疗资源的优化配置。

（三）建立新的财政补偿机制

“以药养医”的完全破除，有赖于新的财政补偿机制的建立。财政补偿机制建立的前提是政府要确保足额的财政投入，保证公立医院有充足的资金用于与医院发展的相关事务。

同时，应当建立一套系统的医疗服务价格调整机制。传统的医疗服务价格制度缺乏按照市场进行自我调节的机制，已经很难适应新医改环境下的市场需求。因此，为了确保公立医院的可持续发展，应当进一步健全医院的医疗服务价格机制，在整个医疗服务价格中对于能够反映医护人员体力、脑力以及责任价值的收费项目，应该进一步提升其在服务价格中的比重，同时降低仪器检查等项目费用的比重。简单来说，要建立起一套随着相关的政策法规以及市场变化来进行相应调整的价格机制，保证医院以及医护人员的合理收入能够得到持续性增长，提高积极性，为公立医院的公益性改革提供动力。

参考文献：

[1]兰迎春，陈丽.公立医院公益性实现形式问题研究[J].中国卫生质量管理，2010（03）.

[2]周金玲.公立医院的公益性解析.卫生经济研究[J].2015（07）.

[3]蔡江南.授人以鱼不如授人以渔[J].中国医疗保险，2017（04）.

[4]王洪丽.论“新医改”政策下公立医院补偿机制的改革[J].财经界，2016（11）.

（作者单位：上海工程技术大学）