激光治疗婴幼儿浅表性血管瘤的疗效及并发症分析

汪城河 苏晓灵 苏振民 林文雄 吴雅莹 蔡加滨 林东福

[摘要]目的：探讨595nm PDL/1 064nm Nd∶YAG激光治疗婴幼儿血管瘤的疗效及并发症，评估其安全性及治疗效果。方法：回顾性分析2014年1月-2016年12月笔者科室收治的接受激光治疗的828例婴幼儿血管瘤患者病例资料，统计其疗效及并发症发生情况。结果：828例婴幼儿血管瘤（年龄≤6个月）接受激光治疗，单项并发症发生情况：水疱103例（12.44%）、色素脱失54例（6.52%）、色素沉着12例（1.45%）、浅表瘢痕27例（3.26%）、溃疡24例（2.90%），复发7例（0.85%），有43例（5.19%）因效果不佳改用其他治疗方案，总有效率82.49%、优良率76.21%。结论：595nm PDL/1 064nm Nd∶YAG激光治疗婴幼儿浅表性血管瘤安全性较高，副作用小。

[关键词]血管瘤;PDL;Nd：YAG激光;婴幼儿;浅表性;并发症

[中图分类号]R732.2   [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2019）02-0056-04

Abstract： Objective  To analysis of complication of laser treatment for infantile hemangioma， therapeutic safety and significance. Methods  Laser was applied to 828 cases with infantile hemangiomas （IH） in Quanzhou Children Hospital，Department of Plastic Surgery from January 2014 to December 2016. Results  828 cases（≤ 6 months）of IH conforms to the standard，the total effective rate was 82.49% （683 cases）， in the meantime the excellent and good rate was 76.21% （520 cases）.The single side effect included blisters （103 cases，12.44%），hypopigmentation （54 cases，6.52%），hyperpigmentation （12 cases，1.45%），superficial scar （27 cases，3.26%）.ulceration （24 cases，2.9%），relapse （7cases，0.85%）.At the same time，because of the treatment effect were not ideal，43 cases were switched to other therapies. Conclusion The 595nm pulsed dye laser and 1 064nm Nd：YAG lager is an effective treatment for superficial  hemangioma of infants with high security and few side reactions.

Key word： hemangioma; pulsed dye laser;Nd：YAG laser;superficial;infantile; complication

婴幼儿血管瘤（infantile hemangiomas，IH）是婴幼儿常见的良性肿瘤，主要发生于1岁以内的婴幼儿[1]，发病率高达l%～10%，女性发病率较高，好发于头颈部。IH的临床治疗，根据瘤体的分期、患儿年龄、部位及大小等应区别对待。因此，本文回顾性分析2014年1月-2016年12月笔者科室采用595nmPDL/1 064nm Nd：YAG激光治疗的婴幼儿血管瘤病例资料，探讨激光在IH治疗中的疗效及并发症情况，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料： 研究对象为2014年1月-2016年12月在笔者科室接受激光治疗的1 179例婴幼儿血管瘤病例，筛除未随访的154例、年龄超过6个月的197例，共有828例患儿被纳入研究对象，其中男354例，女474例，年龄0.3～6个月，平均（2.86±1.51）个月。瘤体直径最大8cm，最小0.1cm，平均（1.76±1.18）cm。瘤体部位：面颈部270例，躯干248例，四肢210例，头皮100例，其中82例为多发性血管瘤（>3个瘤体），并发溃疡者14例。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①依据国际脉管协会（ISSVA）制定的诊断分类标准，根据病史、临床表现，结合彩超或MRI检查明确诊断为血管瘤;②年龄小于6个月的增生期患儿，未经任何治疗且瘤体深度不超过0.5cm。排除标准：①处于消退期及不影响功能或外观者;②瘤体既往接受过其他治疗手段者。

1.3 方法

1.3.1 设备及参数：采用美国Cynosure公司生产的Cynergy双波长激光治疗仪，可序贯发射波长595nm的脉冲染料激光（PDL）及波长1 064nm的Nd∶YAG两种激光，PDL：脉冲宽度2.0ms，发射频率1Hz，光斑直径均选择7mm;Nd∶YAG激光：脉冲宽度15ms，发射频率5Hz，光斑直径7mm。治疗中均采用Smartcool动态冷却系统，手控按钮，脉冲式输出。

1.3.2 治疗方法：治疗前，按就诊顺利每个患儿登记唯一编号，每次治疗前由专人用同一相机，在同一环境并在同样角度对病灶拍照并整理归档，每次复诊时评估疗效。治疗前清洁治疗区域皮肤，必要时按外科备皮处理。操作者戴防护眼罩，患儿用黑色眼罩盖住眼睛。治疗时根据患儿年龄、皮损类型、面积、部位、颜色、血管粗细和激光照射瞬间皮肤的反应选择合适的治疗参数，常用的能量为PDL 7～11J/cm2，Nd∶YAG 30～45J/cm2，PDL光斑间重叠<10%;治疗终点为激光照射后皮损立即出现紫癜反应（变为紫红色或暗褐色），治疗时激光垂直对准皮损。治疗后用冰袋局部冷敷30min，以减轻疼痛、烧灼感，减少红肿、水疱等并发症发生;局部注意保持干燥、防晒，避免摩擦及搔抓。外用皮肤修复剂（表皮生长因子）3d，治疗期间尽量避免阳光照射， 嘱痂皮自然脱落，避免搔抓。治疗间隔一般2～4周，治療次数根据病情程度而异。

1.4 療效评价标准：采用Achauer等[2]的评判标准进行疗效评价。Ⅰ级（差）：瘤体缩小≤25%;Ⅱ级（中）：瘤体缩小26%～50%;Ⅲ级（好）：瘤体缩小51%～75%;Ⅳ级（优）：瘤体缩小76%～100%。有效率以Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级计，优良率以Ⅲ级+Ⅳ级计。

1.5 统计学分析：采用SPSS Statistics 22.0，率采用卡方检验，次数采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2  结果

828例婴幼儿血管瘤接受激光治疗，术后一般出现局部发红和轻度肿胀，1～3d缓慢消退。治疗1～9次，平均（3.99±1.59）次，总并发症发生率19.57%，单项并发症发生例数：水疱103例（12.44%）、色素脱失54例（6.52%）、色素沉着12例（1.45%）、浅表瘢痕27例（3.26%）、溃疡24例（2.90%），复发7例（0.85%），有43例（5.19%）因效果不佳改用其他治疗方案。有效683例（82.49%）、优良631例（76.21%）。不同年龄治疗次数统计对比（t检验/双侧）发现，<3个月者：4.096±1.685，≥3个月者：3.893±1.494，两者比较无统计学差异（P>0.05）。各部位疗效统计，见表1。

3  讨论

目前，血管瘤的治疗方法众多，包括激光、药物、手术切除、冷冻、电离子、硬化剂注射等，具体治疗方法应根据瘤体的分期、患儿年龄、部位及大小等区别对待。对于浅表性IH的治疗，脉冲染料激光选择性的光热作用，可加速消退、缩小瘤体体积，具有较好的疗效，本研究828例患儿，总有效率82.49%，优良率76.21%。所以，相对于传统单纯等待其自然消退或药物、冷冻治疗等，特别是对于影响患儿外观的浅表性IH，目前595nm脉冲染料激光是治疗婴幼儿浅表性血管瘤的更合理选择[3-10]。

同时，采用Multiplex技术的Cynergy双波长激光器，可序贯发射595nm和1 064nm两种激光，以精确时间间隔按顺序相继发射，首先发射595nm的PDL可以使氧合血红蛋白转化成高铁血红蛋白或血凝块，随后发射的1 064nm Nd∶YAG激光的吸收可以增加3～5倍，达到累积破坏靶组织的效应，提高有效率，尤其是对增厚及较深的皮损，可减少激光治疗次数，同时减少不良反应的发生，是一种安全有效的治疗方法[11]。

在本组回顾性资料统计中，显示在同等条件下，头皮IH的优良率相比其他部位低（见表1），考虑受发毛的影响所致，但其有效率与其他部位相比并无统计学意义，临床治疗仍可获得满意疗效。而对于不同年龄的患儿，激光治疗的有效率及优良率，小于3个月的患儿与3～6个月的患儿相比具有统计学差异（见表2），与传统认知有所差别，通过分析资料特点，考虑原因可能为：低月龄的患儿本身瘤体增生较快，亦或在治疗时，操作者因主观意识，对较大年龄患儿可能使用较高的能量，而对年龄较小的患儿，由于皮肤薄嫩，在治疗时使用相对较保守的能量，故疗效较差。在治疗次数对比中，小于3个月的患儿与3～6个月的患儿相比，并无统计学差异。在Wenxian Zhang等[12]的研究中，特定参数下，新生儿接受PDL治疗后较非新生儿恢复更快，但治疗次数同样无明显差异。

激光通过对皮肤皮脂膜、角质层、基底层等结构的损伤，从而引起皮肤红斑、水肿，甚至渗血、色素沉着、瘢痕形成。因此，在临床治疗中，仍需特别注意激光治疗的并发症，本资料显示发生并发症的患儿162例，总发生率19.57%，单项并发症发生例数最高为水疱，其次分别为色素脱失、浅表瘢痕、溃疡、色素沉着及复发。多数并发症可自行缓慢恢复，如水疱、色素沉着、浅表瘢痕，但临床观察色素脱失的恢复较缓慢（本资料观察治疗后6个月～3年，仍有较多色素脱失患儿未恢复），且年龄越小更容易出现水疱，并发症发生率更高（见表3）。因此临床治疗中，应特别注意其远期损害的可能。激光治疗后良好的护理，有助于减少并发症的发生。如：术后皮肤的冷敷或冰敷，在此过程中避免摩擦皮肤预防进一步损伤表皮;为了预防术后皮肤感染，必要时可用莫匹罗星软膏（百多邦）等外涂于创面;术后若有表皮破损，可外用表皮生长因子，促进愈合;选用安全性高且防晒效果佳的防晒产品，预防色素沉着。

综合考虑，影响激光治疗效果的相关因素：①患者个体差异：瘤体厚度、表面光整度、部位及年龄等;②治疗参数：波长、脉宽、能量、重叠程度、动态冷却系统及治疗间隔等。本资料显示：年龄越小越容易出现并发症，如瘢痕，更改方案考虑与早期准确评估瘤体增生程度困难有关，容易出现瘢痕则提示低月龄更应注意能量等参数选择。就部位而言，头皮相对效果较差;表面粗糙、角化者相对效果较差。

近年来，随着β受体阻滞剂在血管瘤中的推广应用，其显示出良好的临床效果[13-14]。林晓等[15]研究认为外用噻吗洛尔和激光治疗婴幼儿浅表血管瘤均有较好疗效，夏学颖等[16]总结马来酸噻吗洛尔滴眼液联合IPL治疗表浅IH效果显著，治愈率高于单纯外用马来酸噻吗洛尔滴眼液。朱珠等[17]认为联合应用马来酸噻吗洛尔滴眼液和PDL治疗可提高临床治疗有效率、减少不良反应发生率，这与Asilian等[18]研究结果一致，提示噻吗洛尔联合PDL的应用具有更好的疗效，可缩短治疗周期。目前，综合文献报道，激光治疗单独应用或联合外用β受体阻滞剂均可获得满意临床疗效，但两者联合应用可获得更高的性价比，其具体联合应用模式尚有待更多的循证医学证据论证。

综上所述，浅表性的IH患者早期采用激光干预治疗，有利于加速瘤体消退，以期达到更好的疗效[4-5]。采用Cynergy双波长激光治疗，选择合适治疗参数，副作用小，绝大多数并发症可缓慢恢复，临床效果满意，值得推广应用。

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