智齿自体牙移植修复下颌第一磨牙缺失疗效分析

王姝 高宏宇 杨国英 刘汝平

[摘要]目的：观察发育完全的自体智齿移植修复下颌第一磨牙的临床效果，探讨对自体牙移植成功的影响因素。方法：对16例下颌第一磨牙残冠或缺失、智齿发育完全且已萌出的患者行自体智齿牙移植修复下颌第一磨牙，术后1、3、6、12 个月复诊时进行临床和影像学检查，观察智齿移植的成活率。结果：自体智齿移植1年后，成活率达100%。结论：自体牙移植临床效果满意，可成为牙列缺损的修复方式。

[关键词]智齿;自体牙移植;微创拔牙;成活率;疗效评价

[中图分类号]R782.12    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0117-03

Abstract： Objective  To observe the clinical effects of autotransplantation of fully developed wisdom teeth on the mandibular first molars and to explore the factors affecting the success of autotransplantation. Methods  Autotransplantations were performed on 16 patients with residual crowns or missing mandibular first molars and with fully developed wisdom teeth. Clinical and imaging examinations were performed at 1， 3， 6 and 12 months after autotransplantation in order to observe the survival rate. Results  The survival rate of wisdom teeth after autotransplantation was100%.  Conclusion  The clinical effect of autotransplantation is satisfactory and autotransplantation can be used as a repair method for dentition defects.

Key words： wisdom teeth; autotransplantation; minimally invasive tooth extraction; clinical application; efficacy evaluation

自体牙移植按手术方法的不同可分为三类：传统移植、牙槽内移植及意向再植[1]。传统自体牙移植最常见的适应证是将形态完好、牙根无明显变异的健康第三磨牙（智齿）移植入因残根、残冠、外伤及折裂等原因无法保留而需拔除的第一或第二磨牙的位置。本研究通过总结16例行自体智齿移植修复下颌第一磨牙患者的临床资料，以期为临床自体牙移植术提供参考依据，特别是针对青年磨牙缺失提供一种可选的修复方案。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择2016年3月-2017年8月就诊于内蒙古医科大学附属医院口腔科门诊的16例患者为研究对象，其中男6例，女10例，年龄20～29岁。受牙因牙体牙髓疾病无法修复而需要拔除者11例，长期缺失者5例。供牙牙位包括上颌智齿14例，下颌智齿2例。纳入标准：①年龄小于30岁的口腔卫生良好的患者;②下颌第一磨牙残根、残冠或缺失;③有可利用的已萌出的智齿，X线片证实智齿牙根已发育完全。16例患者，5例下颌第一磨牙缺失，11例下颌第一磨牙残根或残冠，其中有5例下颌第一磨牙根尖有慢性炎症。术前行CBCT和下颌第一磨牙X线片检查，根据下颌第一磨牙根尖X线影像确定同期手术还是二期手术，并根据根尖周有无炎症分为A组（5例）和B组（11例）。16例患者中8例行智齿拔除即刻根管治疗，8例术后1个月行根管治疗。移植牙供区与受区部位关系见表1，表中将5例下颌第一磨牙缺失者划分为受区无炎症组。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：评估患者全身情况，拍摄CBCT及下颌第一磨牙X线片，分析患牙和受牙区特点，供牙牙位、牙根形态特点，并对供牙牙体及受区的间隙、骨量进行测量。所有患者在充分告知治疗过程和疗效后，均签署知情同意书。

1.2.2 手术：下颌第一磨牙缺失组手术操作过程：局麻显效后，微创法完整拔除智齿，浸泡在生理盐水中，种植机预备好受区牙槽窝后将智齿植入，严密缝合牙龈创口，再用麻花丝和流动树脂将智齿与前后邻牙固定。下颌第一磨牙存在组患者根据根尖周情况有无炎症分为A、B两小组。A组：因下颌第一磨牙根尖周慢性炎症（X线片表现为根尖周低密度影），需先拔除患牙，搔刮根尖周肉芽组织，拔牙后口服消炎药（头孢类药物和甲硝唑）1周，拔牙1个月后复诊拍牙片，待受区根尖周低密度影像消失后择期行智齿拔除自体移植修复，二期自体牙移植术过程同缺失组患者。B组患者下颌第一磨牙根尖周无病变，局麻下同期行微创智齿拔除+受区患牙拔除+受牙区牙槽窝制备+智齿植入+移植牙固定术。植入固定后立即拍摄牙片。

8例患者行智齿拔除后即刻根管治疗，具体步骤：首先微创拔除智齿，生理盐水纱布包裹智齿行根管治疗，同时用种植机对牙槽窝按智齿牙根长度及宽度进行制备，将根管治疗好的供牙放入初期移植窝，检查颊舌向位置，牙根进入深度及邻牙接触情况。继续修整移植窝，使移植牙完全就位，与对颌牙无咬合。为使智齿牙冠顺利就位，必要时可做适度旋转或用金刚砂车针对牙冠近远中径进行调整。供牙完全就位于新鲜制备的牙槽窝后，严密缝合牙龈，与邻牙固定，術中供牙离体时间控制在20min内。

1.2.3 術后随访与疗效评价：术后1周拆线，术后4周拆除固定装置。所有患者按要求在术后1、3、6 个月及1 年来院复诊，行临床及影像学检查。依据Tsukiboshi 等[1-2]推荐的自体牙移植术后的评价标准进行疗效评价，包括成功、存留和失败三种情况。

2  结果

16例患者，供牙牙位包括上颌智齿14例，下颌智齿2例。同期移植11例，拔除患牙后4周行二期移植5例。术后随访1年，16例智齿自体移植修复下颌第一磨牙患者的成活率为100%。

3  讨论

自体牙移植作为牙列缺损的治疗手段，目前已发展成为一种安全、可预测的技术[3-5]。文献报道自体牙移植可获得极好的成功率[6-8]。Chung等[9]报道26例牙根发育完全的自体牙1年成活率为98%，5年存活率为90.5%。当临床上遇到合适的自体牙移植病例，并经过全面评估证实自体牙移植优于其他治疗方法时，可建议患者将自体牙移植作为治疗的首选方案。一般来说，患者年龄越小，组织细胞活性越高、再生能力越强，预后越好。本研究所选病例均不超过30岁，移植的智齿牙体及牙周均健康，智齿自体移植术后1年的存活率100%，高于相关报道。分析其原因有两点：①入组病例均为年轻患者，口腔卫生良好;②病例数量较少，随访时间仅1年。笔者推测随着随访时间的延长，存活率可能会降低。

成功的自体牙移植取决于患者、供牙和受牙区的具体情况[10]。传统的自体牙移植技术包括供牙的拔除和受区牙槽窝的制备。自体牙移植过程中牙周韧带受到创伤，术后常发生牙根外吸收，因此，供区牙齿拔除时应尽可能无创伤。形态异常的牙根拔除非常困难，不适合作为供牙，根尖孔开放或闭合的牙齿均可选择为供牙;然而，牙根发育完成2/3～3/4的供牙自体移植预后较好[11-12]。Devlin等[13]发现上颌区域的供牙进行移植的成功率高于下颌，可能原因为上颌骨骨质比下颌骨疏松，牙齿拔除时的创伤较小。下颌平均骨密度是上颌的2倍，大约是上颌后牙区骨密度的3倍。由此也可解释本研究中16例自体牙移植全部成活，因为选取的供牙中14例为上颌智齿，占87.5%。

微创拔除供牙并立即转移至受体部位以尽量减少牙周膜损伤的风险可以减少牙根吸收的发生率。文献报道供牙离体时间小于15min能有效提高移植牙的存活率，小于1min 能显著降低牙髓坏死的风险[14]。本研究中供牙离体时间控制在20min内。移植牙存活的最重要决定因素是移植牙牙周膜的持续活力。研究认为拔牙后新鲜的受区牙槽窝比人工钻孔形成的牙槽窝具有更高的成功率，这归功于新鲜牙槽窝中的牙周韧带祖细胞。尽量减少炎症对牙周韧带细胞的适当分化很重要。通过修剪和紧密缝合牙齿周围的牙龈袖口，以防止感染因子，可使感染最小化。来自移植牙的炎性牙髓反应最小化也很重要，本研究中所有患者在术前30min口服抗生素，术后口服抗生素1周预防炎症的发生，术后无1例感染发生。此外，笔者发现缝合创口后使用牙周塞制剂有利于隔离移植牙与口腔内环境，预防感染因子的侵入，因此建议使用牙周塞制剂。

移植术后牙齿的固定方法存在争论，有学者认为刚性夹板对牙周和牙髓愈合产生不利影响。 弹性夹板固定7～10d更合适，因为这种功能性运动可刺激牙周韧带细胞活性和骨修复。移植牙术后固定的方法有多种，如丝线8字结扎固定、钢丝结扎固定、树脂夹板、正畸弓丝等，具体固定方法应由移植的初始稳定性决定，供牙在受区牙槽窝中非常合适且与邻牙邻接较好，一般的褥式缝合就足够。本研究组认为只要移植牙在受区牙槽窝内有良好的初期稳定性，就不必行夹板或钢丝外固定。移植牙固定后必须进行咬合检查，智齿植入受牙区后检查正中颌位与侧方颌位时的咬合关系，若存在早接触，仔细调整咬合，以消除咬合创伤因素[15]。术后强调患者注意口腔卫生，1个月内不用患侧咀嚼食物，1～3个月吃软食，半年后可恢复正常饮食[16]。

有文献建议完全发育的供体牙齿，根管治疗应该在移植后2周开始。选择2周是为了在最初的愈合阶段尽量减少对牙周韧带的创伤，而且延迟根管治疗将会增加牙髓感染再吸收的几率。但Murtadha等[17]对252例自体牙移植密切监测1～29年，结果发现一些具有完整根间孔闭合的自体移植牙齿不接受根管治疗可能有血运重建的潜力，建议重新考虑自体牙移植后常规进行根管治疗是否必要。本研究对比了自体牙即刻根管治疗与术后1个月根管治疗对愈后的影响，随访1年未见两者存在差异。

自体移植牙的美妙之处在于它具有生物性，能够与相邻的牙齿和发育的颌骨协调一致。自体牙移植成功即可确保牙周韧带生理刺激的存在而维持牙槽骨高度。只要供体牙及牙周相对健康，受区骨量相对充足，供牙大小与受牙区空间尺寸相仿就满足自体牙移植的适应证。它可以使无功能的牙齿得到有效利用。自体移植学已经取得的进展和研究表明它可成为牙列缺损修复的一种治疗方法，特别是为成长中的青少年提供了一种具有生物学潜能且经济的治疗方法。本研究是对自体牙移植术临床应用的初步研究，因病例少导致结果无差异性、无统计意义是其不足之处，我们将继续收集此类临床患者，不断总结分析自体牙移植技术。

[参考文献]

[1]Tsukiboshi M，Andreasen JO，Asai Y，et al.Autotransplantation of teeth[M].Chicago： Quintessence Pub.Co.，2001：6-20.

[2]Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth： requirements for predictable success [J].Dent Traumatol，2002，18（4）：157-180.

[3]Cross D，El-Angbawi A，McLaughlin P，et al.Developments in autotransplantation of teeth[J].Surgeon，2013，11（1）：49-55.

[4]Verweij JP，Toxopeus EE， Fiocco M，et al. Success and survival of autotransplanted premolars and molars during short-term clinical follow-up [J].J Clin Periodontol， 2016，43（2）：167-172.

[5]Mertens B，Boukari A，Tenenbaum H.Long-term follow up of post-surgical tooth autotransplantation：a retrospective study[J].J Investig Clin Dent，2016，7（2）： 207-214.

[6]Andreasen J.Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth[M]. Hoboken：Wiley-Blackwell Publishing，2007：10-16.

[7]Lundberg T，Isaksson S.A clinical follow-up study of 278 autotransplanted teeth[J].Br J Oral Maxillofac Surg，1996，34（2）：181-185.

[8]Kugelberg R，Tegsj? U，Malmgren O.Autotransplantation of 45 teeth to the upper incisor region in adolescents[J].Swed Dent J，1994，18（5）：165-172.

[9]Park YS，Baek SH，Lee WC，et al. Autotransplantation with simultaneous sinus floor elevation [J].J Endod，2012，38（1）：121-124.

[10]Howlader MMR，Begum S，Naulakha D.Autogenous tooth transplantation from ectopic position：A case report and review of literature[J].J Bangladesh Coll Phys Surg， 2006，24（2）：79-85.

[11]Jang Y，Choi YJ，Lee SJ，et al.Prognostic factors for clinical outcomes in autotransplantation of teeth with complete root formation： survival analysis for up to 12 years[J].J Endod，2016，42（2）：198-205.

[12]Chung WC，Tu YK，Lin YH，et al.Outcomes of autotransplanted teeth with complete root formation：a systematicre view and meta-analysis[J].J Clin Periodontol，2014， 41：412-423.

[13]Devlin H，Horner K，Ledgerton D.A comparison of maxillary and mandibular bone mineral densities[J].J Prosthet Dent，1998，79：323-327.

[14]Jang Y，Choi YJ，Lee SJ，et al.Prognostic factors for clinical outcomes in autotransplantation of teeth with complete root formation：survival analysis for up to 12 years[J].J Endod，2016，42（2）：198-205.

[15]洪滔，龔向阳，姚征宇，等.上颌尖牙自体移植术23例临床分析[J].浙江临床医学，2005，7（8）：796.

[16]殷宝兰.自体牙移植患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2005，40（1）：49-50.

[17]Linda Murtadha，Jerry Kwok.Do autotransplanted teeth require elective root canal therapy？ A long-term follow-up case series[J].J Oral Maxillofac  Surg，2017，75 （9）：1817-1826.