老年共病管理结合PBL教学在住院医师规范化培训的应用

荣 荣 周 莉 张世阳 尹长森 李 萍 宋瑰琦

共病是老年患者一个突出的特点，共病是指一个人同时患有两种或两种以上慢病，即多病共存。如何在多病共存的老年患者诊治过程中最大程度满足患者的获益是老年病诊治的重要目标。以问题为基础的教学方法（PBL）在老年医学住院医师培训中的效果已有报道，本课题将共病管理理念融合PBL教学法应用于老年医学住院医师规范化培训，探讨其在老年医学教学中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年10月-2018年8月在老年医学科进行规范化培训的规培轮转医师30名，规培时间为4周。

1.2 共病管理理念融合PBL教学法的实施

1.2.1 教师准备 指导教师由高年资主治医师或副主任医师担任。指导老师组织学习2012由美国老年医学会颁布的《老年共病管理策略》指南[1]，学习其具体精神，即考虑患者意愿、灵活应用综合评估，寻找专科指南在老年患者中的证据，考虑预后得到个体化方案。选择典型的教学病例，典型病例应为常见老年多病共存的病例，诊断明确，包括治疗方面的冲突和矛盾、多重用药的矛盾以及预后评估中与老年患者家属的沟通等，进而提出设计的问题，结合PBL教学模式，通过设计的问题帮助教学。

1.2.2 实施方法 指导老师每周选择一份老年医学病房真实病历作为PBL案例，PBL教学法的实施包括提出问题、建立假设、收集资料、集中论证、小组总结五个阶段组成。规培导师带领规培学员床头教学，提出设计问题，其提出的问题尽可能既包括老年疾病系统疾病的诊疗，更需涵盖老年共病的管理，诸如是否需要进行老年综合评估、是否结合有患者及家属意愿、是否有循证医学证据、是否考虑到风险获益比等。每周五进行小组讨论，讨论小组3～4人，规培导师对病例问题的讨论结果进行汇总，由老师进行归纳总结，规培导师的回答主要要体现对于多病共存的老年患者制定临床决策时获益风险、预后评估的科学证据，并向学员传授老年综合评估的实现时机及患者意愿的参与的概念。出科前进行教学效果评估。

1.2.3 问卷调查 2002年国际医学教育研究所（IIME）制定了“全球医学教育最基本要求”（GMER），涵盖了医学教育的7个基本方向，阐释了60种核心能力[2～3]。本教研室参考文献并结合老年医学共病的特点，总结了10条能力，整理出本项课题的调查问卷。规培结束前学员完成问卷调查表。问卷由10项内容构成，每个问题有是、否2个选择，内容包括：①是否增进了老年共病的理解。②是否提高了老年病的分析解决问题的能力。③自我学习和评估的能力是否提高。④文献检索能力及分析总结信息能力是否提高。⑤对老年医学的学习兴趣和认识是否提高。⑥是否增进了团队精神。⑦是否增加治疗病患的参与感。⑧是否愿意从事与老年医学相关的工作。⑨是否增加了表达能力与医患沟通的技巧。⑩是否愿意接受这种教学模式。学员进行问卷调查表的填写，从老年医学技能培养、激发老年学习兴趣、交流技能、提升老年医学的认识与学习水平等方面进行填写，评估共病管理理念融合PBL教学法的实施效果及学生的认可程度。

2 结 果

2.1 学生反馈 调查问卷回收率100%，问卷调查显示绝大多数规培学员对共病管理理念融合PBL教学法这一教学形式表示认可和接受，并且在该种模式的传授下能够提高临床解决老年病问题的能力，理解老年共病的特点，学习老年医学的兴趣得到了提升，进而提高了以后投身老年医学工作的意愿，见表1。

表1 学习效果的自我评价调查表 例(%)

2.2 教师反馈 参与的指导教师一致认为，该种教学模式要求指导老师具备渊博的专业知识、知识更新及时完善、分析判断推理过程严谨、讨论过程中灵活把握讨论的方向以引导学生，在这一教学模式下，可提高规培学员对老年疾病处理的辨别能力，理解老年共病的处理原因，并且也提高了老年医学带教老师的教学水平。

3 讨 论

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。老年医学是一门新兴学科，它的教学模式、临床教学与考核的建立尚在摸索当中。怎样帮助规培学员在老年医学规培期间理解老年医学及老年医学的特点，培养他们的学习兴趣，甚至使之产生投入老年医学工作的意愿，是老年医学教学工作者需要思考的问题。

共病管理理念是一个先进的概念，共病管理的流程包括考虑患者意愿、应用老年综合评估、寻找循证医学证据、考虑风险获益及负担。笔者认为对于初涉临床的住院医师，尤其关注多重用药。共病中的某一疾病的治疗用药可能在另一疾病中为限制用药，在存在相互矛盾的时候需要权衡多种用药的利弊取舍。PBL老年医学教育模式是以问题为基础，以住院医师为主体，在教师参与下组织分组讨论，最后由教师总结的教学过程[4]。国内已有相当的文献报道了PBL教学法在住院医师规范化培训中的成效[5～6]，然将PBL教学实际地与老年共病管理相结合的教学实践少有报道。因此，将老年共病管理理念融合PBL教学法应用于老年医学教学，是成熟的教学方法与老年医学先进理念结合的一项有益尝试。

在教学项目实施过程中，教师认真复习了共病管理的概念，设计体现老年病共病特点的案例和问题，提供学生查阅资料及组织讨论。规陪学员通过共病概念的学习，认识到老年患者的“全人管理”，提出治疗过程中的矛盾问题，充分考虑患者意愿、获益、风险及预后情况后进行决策。本次参与规培的学员普遍对共病管理融合PBL教学的方式表示满意，提高了学习兴趣、锻炼了临床实战能力，并提升了对老年医学的了解及兴趣，增进了医患沟通及查阅辨别资料的能力，部分学员产生了未来投身老年医学的诉求。

以往我们多关注教学方式对学生的学习效果的改进，本次研究中我们也关注了参与教师的教学体验。指导教师普遍感受到这一新的教学模式提高了对教师的要求，首先要深刻领会老年共病的理念及其包含的内容与实施过程，如何与PBL教学模式相融合以帮助规培学员理解老年疾病的诊治思路，处理局部与整体的关系，急性病救治与慢性病管理的关系。指导教师的教学水平及教学感受也得到了良好的改进。

共病管理理念融合PBL教学法应用于老年医学住院医师规范化培训提高了学员对老年医学的学习兴趣，加强了学员对老年医学及老年共病的理解，提高了学习效果，锻炼了医疗活动中的思辨能力。