血栓弹力图对脑梗死患者抗血小板药物治疗的研究

蒋先孝

血小板聚集率增高易产生斑块，是诱发脑动脉粥样硬化性缺血性脑卒中的重要原因，患者后遗症较多，因此，抗血小板治疗在脑梗死治疗中十分重要[1]。脑梗死患者常服用阿司匹林、氯吡格雷或者联合用药抑制血小板聚集。由于个体差异，服用同种药物患者的血小板抑制率存在差异。血栓弹力图（TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标，通过血凝时间、血块形成时间、血凝速率、血块强度、血凝指数等参数评估机体血栓和出血的风险。本研究应用血栓弹力图评价脑梗死患者抗血小板治疗的效果，为临床安全合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月-2017年12月收治的117例脑梗死患者，男64例，女53例，服用阿司匹林57例，氯吡格雷49例，联合用药11例。脑梗死患者经头颅CT或MAI证实，并符合全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2]。排除既往脑梗死；外伤、肿瘤、脑血管畸形导致的脑出血；严重肝肾功能不全、血小板计数＜10×109/L、凝血异常者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 阿司匹林组患者口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷组患者口服氯吡格雷75 mg/d，联合组患者口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。三组患者连续服用7 d后，检测花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）两种途径的血小板抑制率。

1.2.2 血栓弹力图检测 三组患者服药7 d后抽取空腹静脉血，一管枸橼酸钠抗凝全血2 mL，另一管肝素抗凝全血5 mL。血栓弹力图检测使用血栓弹力图仪（型号：CFMS LEPU-8800）进行。①检测方法：加入高岭土激活剂；加入A激活剂（由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa因子混合而成）；加入A激活剂和AA试剂；加入A激活剂和ADP试剂。②操作步骤：在血栓弹力图仪中一通道中加入20 µL的氯化钙，高岭土充分激活血样340 µL；二通道加入试剂A瓶10 µL，肝素化血样360 µL；三通道（ADP）加入试剂A瓶10 µL，试剂B瓶10 µL，肝素化血样360 µL；四通道（AA）加入试剂A瓶10 µL，试剂C瓶10 µL，肝素化血样360 µL。软件根据测试结果自行算出血小板的阿司匹林（AA）及氯吡格雷(ADP)的抑制率。

1.2.3 评定标准 根据西芬斯产品说明书，血小板抑制率（AA%或ADP%）≥75%，药效抑制聚集明显；血小板50%≤血小板抑制率（AA%或ADP%）≤75%，药效抑制聚集起效；20%≤血小板抑制率（AA%或ADP%）＜50%，药效抑制聚集效果差；血小板抑制率（AA%或ADP%）＜20%，药效为无效。

1.3 统计学方法 SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者基本资料比较 三组患者在年龄、性别构成、高血脂、糖尿病比例方面的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者基本资料比较

2.2 三组患者血小板抑制率的比较 阿司匹林组患者AA途径血小板抑制率低于联合用药组，氯吡格雷组患者的ADP途径血小板抑制率低于联合用药组，阿司匹林组患者的血小板抑制率高于氯吡格雷组血小板抑制率，三组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者血小板抑制率比较（x±s，%）

表3 三组药物有效率的比较 例(%)

3 讨 论

血栓弹力图通过检测凝血因子活性、血小板功能和纤维蛋白原水平，动态掌握血液凝固的全过程，在监测凝血功能和抗血小板治疗中广泛应用，对脑梗死疾病具有指导治疗及疗效判断作用。

血栓弹力图评价服药后血小板抑制率情况，其原理是在肝素抗凝环境下，以巴曲酶激活纤维蛋白原，在凝血因子作用下使纤维蛋白单体交联成网状结构。在此过程中，血小板未被激活，测定的血块强度仅有纤维蛋白的贡献。当花生四烯酸（AA）或二磷酸腺苷（ADP）加入时，血小板血栓素A2或ADP膜受体通道被激活导致血小板聚集，此时测定的血块强度包含了纤维蛋白和血小板两者的贡献。两者相减即得血小板单独贡献。由于阿司匹林和氯吡格雷等药物可分别阻断A2及ADP膜受体通道，在服用药物患者的血样中加入相应的血小板激活剂只能部分激活血小板。以血小板完全被激活的情形为标准，计算出药物对相应膜受体通道的抑制率，从而评估出药物的效果。本研究显示阿司匹林组血小板抑制率高于氯吡格雷组，阿司匹林组AA途径、氯吡格雷组ADP途径的血小板抑制率均低于联合用药组血小板抑制率，三组间差异均有统计学意义。说明脑梗死治疗中，联合用药抑制血小板聚集优于单独服用阿司匹林或氯吡格雷，与张茹艳等[3]结果一致。单独服用阿司匹林抑制血小板聚集优于氯吡格雷，与刘玲等[4结果一致。本研究结果还提示部分患者存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗，服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d时患者仍可发生血栓事件[5]。

总之，血栓弹力图对脑梗死患者抗血小板治疗能进行有效的监测，根据患者服药后血小板抑制率数值，调整用药为患者提供个性化治疗方案。但本研究患者例数偏少，数据单中心研究，患者对阿司匹林及氯吡格雷的抵抗机制，增加服药剂量对血小板抑制率及出血事件还有待于进一步的研究。