1.5T磁共振成像在诊断膝关节隐匿性骨折中的应用价值

丁 亮 张 敏 龙飞翔 刘建光 唐佶颖

隐匿性骨折是指由于骨折的部位较为隐匿或者骨折轻微，从而使常规的X线检查难以发现的一类骨折[1]。发生在膝关节的隐匿性骨折较为常见，因为膝关节组成骨上下骨端均为松质骨，周围只有少量的软组织包容，在受到直接或间接的暴力时，极易损伤[2]。在临床诊疗中，膝关节隐匿性骨折容易发生误诊或漏诊，从而失去最佳的治疗时机，引发不可逆的疼痛、少数甚至畸形愈合等后遗症，因此，加强对膝关节隐匿性骨折的临床诊断具有十分重要的意义[3]。本文回顾性分析67例X线检查阴性，MRI提示隐匿性骨折的患者的影像学资料，探讨MRI对膝关节隐匿性骨折的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2016～2017年行膝关节MRI检查的病例67例，其中男性47例，女性20例，年龄27～74岁，平均年龄（52.1±12.9）岁。本组病例均有明确的外伤史，临床表现为膝关节的疼痛及功能受限。受伤后均首先行X线检查，检查结果为阴性，为进一步排除有无韧带及半月板的损伤而行MRI检查。

1.2 检查方法 ①X线片检查：飞利浦数字化X线机，安静状态下行膝关节正侧位摄片。②MRI检查：西门子（Symphony 1.5T）磁共振扫描仪，采用膝关节线圈，常规扫描行矢状位T1WI，T2WI，T2-fl2d，冠状位及轴位T2WI脂肪抑制。层厚4 mm，层距0.5 mm。

1.3 诊断标准[4]患者有明确的外伤史及局部疼痛等临床症状；常规的X线检查阴性；MRI检查表现为骨髓腔、骨皮质及关节软骨内不规则条状、线状及网格状异常信号影，T1WI像呈低信号，T2WI像呈高信号或低信号及周围高信号，脂肪抑制序列呈明显高信号。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学分析，比较67例膝关节隐匿性骨折患者的X线和MRI检查的结果，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种检查方法的结果比较 ①X线检查：67例患者在常规X线检查均未见明显错位性骨折征象。②MRI检查：67例患者均可显示隐匿性骨折。两种检查方法检出率结果差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 67例患者两种检查方法的比较 例(%)

2.2 发生部位 67例中单发28例，多发39例，其中胫骨平台37处、股骨内外侧髁30处，腓骨头25处、髌骨7处。67例患者中有22例伴有韧带损伤，有30例伴有半月板的损伤。67例中表现为Ⅰ型40例（见图1～2），Ⅱ型15例（见图3），Ⅲ型12例（见图4）。

图1

图2

图3

图4

2.3 MRI信号特点 骨髓腔、骨皮质及关节软骨内不规则片状、线条状及网格状异常信号影，T1WI像呈低信号，T2WI像呈高信号或低信号及周围高信号，脂肪抑制序列呈明显高信号，边界可清晰或不清晰，与骨皮质或关节面垂直。

3 讨 论

3.1 膝关节隐匿性骨折的定义及分型 膝关节受到一定的外力作用时，关节周围骨质出现不同程度的损伤，而有些损伤只有在MRI检查时才能发现，我们称为隐匿性骨折。根据损伤的部位不同，可以分为3型[5]：Ⅰ型：隐匿性皮质下骨折；Ⅱ型：隐匿性骨皮质骨折；Ⅲ型：隐匿性骨软骨骨折。目前对隐匿性骨折的名称有多种叫法，如骨挫伤、微骨折、骨小梁骨折、隐性骨内骨折等。而对于骨挫伤是否是隐匿性骨折，目前学术上对其尚有一定的分歧。骨挫伤的定义为局部骨小梁的断裂、出血、水肿，笔者认为其与骨折的定义“骨或骨小梁连续性发生断裂”本质上是一致的。

3.2 膝关节隐匿性骨折的MRI及病理表现 ①膝关节隐匿性骨折的MRI表现与其基本病理变化密切相关。骨挫伤的病理变化是骨小梁的断裂、并相互嵌顿，造成小血管损伤，引起骨髓腔的出血、水肿，结合水量增多。随着骨组织局部化学成分的改变，MRI成像的弛豫时间也相应的发生变化，从而导致MRI信号的异常改变；T1WI表现为不规则斑片状及线条状低信号，相互交叉呈地图样、网格状改变，边缘模糊；T2WI呈高信号，由于骨髓腔内的脂肪影亦为高信号，因此在压脂序列上可清晰显示；本组病例均有此征象，提示MRI对骨挫伤的高敏感性。而这种病理变化在X线平片及CT上的显示有很大的局限性。骨髓的水肿并不是骨挫伤的特征性改变，比如肿瘤、炎症等病变也可以引起此征象，因此在诊断时要排除其他疾病。②部分隐匿性骨折在骨挫伤的基础上，出现条状骨折线影，累及骨皮质。通过本组病例显示，骨折线在MRI上表现为T1WI、T2WI条状低信号，其原因可能是相应骨折线区缺乏氢质子有关，骨折线的宽度一般小于4 mm[6]，T1WI序列上正常骨组织含有骨髓，呈高信号，相互对比更能突出低信号骨折线影。而周边的骨挫伤呈斑片状T1WI低信号、T2WI高信号环绕，压脂序列更容易辨认。③关节软骨的骨折是相对较为严重的损伤，是指外伤后局部软骨变薄、表面毛糙、局部中断或软骨缺损，在分型中为Ⅲ型，本例中有12例属于此型。关节软骨为紧贴与关节面上的薄层的透明软骨，其内含有少量的结合水，在X线平片及CT上均不能显示，而MRI是目前显示关节软骨最好的检查方法，表现为条带状T1WI等低信号，T2WI略高信号，表面光滑，厚薄均匀，当软骨损伤时，其连续性及信号会出现异常。本组病例显示，12例关节软骨的骨折都同时合并软骨下骨质的损伤，说明单纯发生关节软骨骨折是十分罕见，与文献[7]报道相符。

笔者认为骨挫伤应该属于Ⅰ型隐匿性皮质下骨折；而Ⅱ型及Ⅲ型隐匿性骨折则是在Ⅰ型的基础上伴发了骨皮质、骨软骨的连续性断裂。临床以Ⅰ型较为多见。当膝关节外伤时多会同时伴发关节周围韧带、半月板及肌腱的损伤，本组病例中有22例伴有韧带的损伤，30例伴有半月板的损伤。此类结构损伤的准确诊断和及时的治疗对预后有很重要的意义。因此MRI检查膝关节时不仅能够诊断隐匿性骨折，同时也能反映周围组织的损伤，能够全面评价膝关节的损伤程度[8]。

总之，由于X线检查为复合投影及损伤部位的重叠，移位不明显的骨小梁骨折往往难以发现其骨折线；而MRI检查在诊断隐匿性骨折方面有很明显的优势。因此，当膝关节外伤的患者X线检查阴性，而临床症状较明显的患者，要及时行MRI检查，避免延误病情的发生。