PRRT2基因相关的发作性运动诱发运动障碍病例1例报告

何 妮，涂 敏，孟全华，李 洁，王 淳

发作性运动障碍(paroxysmal dyskinesia,PxDs)病如其名，为一组由运动或非运动诱因所诱发的刻板样反复发作的运动障碍疾病。2004年BrunoMK[1]等在Nuerology上发表了PxDs的诊断标准，将发作性运动障碍按照临床特点被分为4型。包括：(1)发作性运动诱发性运动障碍(paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD)；(2)发作性非运动诱发性运动障碍(paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia，PNKD)；(3)过度运动源性运动障碍(paroxysmal exercise-induced dyskinesia，PED)；(4)夜间阵发性运动障碍(paroxysmal hypnogenic dyskinesia,PHD)。其中PKD是最常见的一类。但因发病率低，多数医生对其认识有限，易误诊为癫痫、癔症等疾病，故现将我院今年11月份收治的1例PKD病历报道并文献复习如下。

1 临床资料

患者,男性，50岁。因“发作性四肢冻结30 y，再发20 d”就诊。入院前30 y(约18岁)患者当兵训练时出现发作性四肢冻结，表现为训练行走要甩臂迈步时突发四肢不能移动，感觉僵住一样，持续1 min后自行缓解，每天发作10～20次/min，着急时易诱发，发作时不伴双眼凝视、口吐白沫、意识丧失;不伴肢体麻木、无力;不伴黑朦等，反复在多个医院就诊，考虑“癫痫”、“癔症”，给予相关药物(药名不详)后发作逐渐减少，未长期口服药物，30 y来发作数次减少，但每年均有发作，均无意识丧失，未治疗。20 d前患者在家中走路时再次发作，症状同前，反复发作。入院前10 d，发作过程中因四肢突发冻结、身体不稳导致摔伤，至左下颌及颈部皮肤挫伤，故入院。父亲已故，母亲健在，患者为独子，否认家族中有类似患者。查体：生长发育正常，体型偏瘦小。生命体征平稳，左下颌及颈部见皮肤挫伤，其余内科查体未见异常。神经专科查体：认知、精神检查未见异常，颅神经未见异常。四肢肌张力肌力均正常，感觉系统、反射未见异常，未引出病理征。入院后完善头部MRI平扫加增强未见异常，视频脑电图提示：背景脑电为枕部α波优势型，睡眠脑电未见异常。动态心电图、颈部血管和心脏彩超未见明显异常。入院后结合患者典型的临床表现为开步时突发僵硬感，严重时跌倒，不伴意识丧失，且MRI、视频脑电图等检查未见异常，故予以完善PRRT2基因检测，结果回报(见图1)示PRRT2基因c.965T>G(p.V322G)杂合变异。该位点的变异未见既往研究报道，未在正常人群频率数据库中检出。结合患者典型的临床表现，考虑患者的临床表型与改位点的基因突变有关。出院时予以卡马西平0.1 bid，1 m后随访时患者诉出院后未再有类似发作。

图1 患者TRRP2基因c.965T>G(p.V322G)杂合变异

2 讨 论

近年来由于致病基因的发现和基因检测的普及，临床医生对发作性运动障碍(paroxysmal dyskinesia，PxDs)开始逐渐认识。PxDs有原发性和继发性之分，本文主要讨论的是原发性PxDS。该病因临床具有刻板样反复发作的特点，很难与癫痫鉴别，甚至有些病例与痫样发作并存，只有结合其临床特点进行基因检测才能得到确诊。PxDs最早在1940年由Mount和Reback[2]描述同时具有肌张力障碍和舞蹈症的发作性运动障碍并发表。1995年Dermirkiran和Jankovic[3]基于46例患者的研究对PxDs进行描述和临床分型，而且这些标准大多沿用至今。根据诱因、发作时间、家族史特点将其分为以下4型：PKD、PNKD、PED、PHD。其中PHD目前被认为是夜间额叶癫痫(nocturnal frontal lobe epilepsy，NFLE)[4,5]。在以上4型中PKD最为常见。2004年入Bruno[1,6]等对来自73个家族的121例患者进行分析，并提出了PKD的诊断标准，(1)确定的运动因素促发；(2)短时程发作(<1 min)；(3)发作期无意识丧失或疼痛； (4)排除其他疾病,神经系统检查正常；(5)试用苯妥英钠和卡玛西平有效；(6)如果没有家族史，发病年龄在1～20岁之间。在Bruno的研究的病例里95例复合经典的PKD，完全符合诊断标准。有12例小于1岁开始发病，14例考虑为其他原因：精神性运动障碍、非运动诱发或过度运动诱发运动障碍。关于原发性PKD，目前发现的致病基因或位点主要有3个：PRRT2、SCN8A、EKD。其中，TRRP2在已报道的家系中PKD中最常见，占91%，在散发病例中占35[7]。PRRT2编码富含脯氨酸跨膜蛋白-2(proline-rich transmembrane protein 2)，该蛋白目前功能还不是很确定，现在看来跟突触传递有关[8]。现发现PRRT2基因突变的临床表现除PKD外，还有良性家族性婴儿痉挛(benign infantile familial seizures)，婴儿痉挛伴发作性舞蹈徐动症(infantile convusion with choreathetosis)、偏瘫型偏头痛、发作性共济失调、偶有报道婴儿斜颈[9～11]。PKD发作随年龄增长逐渐减少，部分患者30岁后发作明显减少，少数自愈。本病对抗癫痫类药物有效。

本例患者发病的特点具有发病年龄早、有确切的运动诱发因素，每次发作时间约1 min，发作时无意识丧失。发作时表现为四肢僵硬感，有时伴跌倒跌伤。该例患者发病第一、二年时发作频率较高，每日10～20次，此后的近30 y后发作极少。PKD的PRRT2的热点突变为c.649dupC(p.R217PfsX8)[12]，本例患者经基因检测结果为携带PRRT2基因c.965T>G(p.V322G)杂合变异，属于未被报道的位点，且该病为少见病例，为提高专科医生对该类疾病的认识故予以报道。