以脑梗死为首发表现的血管内大B细胞淋巴瘤病1例报告

耿海威，蔡姝萍，刘 辉，周凤琴，马丽丽

血管内大B细胞淋巴瘤(intravascular large B-cell lymphoma,IVLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的一种结外病变亚型，临床罕见，占非霍奇金淋巴瘤的0%～1.1%，多见于老年人，预后差，目前没有统一的治疗方案[1]。现结合1例我院收治的以脑梗死为首发表现的血管内大B细胞淋巴瘤并文献复习，提高对该病的诊治水平。

1 临床资料

患者，女，72岁，以头晕13 d，右侧肢体力弱3 d为主诉入院。入院前13 d与人聊天时出现头晕，伴视物旋转，站立不稳，需家人搀扶行走，右侧肢体略有麻木，无其他伴随症状，10 d后患者出现右侧肢体力弱，同时右耳听力下降，次日右耳听力基本消失，同时左耳出现听力下降并逐渐消失，以“脑梗死”治疗后症状仍进行性加重，遂转入我院神经内科。既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史。入院查体：T：36.6 ℃，P：56次/min，R：16次/min，Bp：115/59 mmHg。发育正常，营养中等，心肺听诊正常，腹软，肝脾肋下未触及。神清，双耳听力消失，双眼球各向运动充分，右视可见水平眼震，右侧瞳孔d=5.0 mm，光反应迟钝，左侧瞳孔d=3.0 mm，光反应灵敏，左侧面部无汗，左侧眼裂小，双侧额纹基本对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上下肢肌力4-级，左上肢肌力5级，四肢腱反射()，右侧病理征阳性，左侧病理征未引出，感觉、共济运动不能合作，脑膜刺激征阴性。5 d后患者右侧肢体肌力0级。入院实验室检查血常规、血凝指标正常，肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、HCY、电解质、乳酸脱氢酶正常，叶酸3.7 ng/ml(4.2～19.9 ng/ml)偏低，维生素B12正常，甲状腺功能6项正常，乙肝5项、梅毒、HIV正常，免疫8项、抗中性粒细胞胞浆抗体正常，蛋白S、蛋白C正常；肺癌、肠道肿瘤标记物正常；脑干听提示各波均未引出；颈部彩超、心脏彩超正常；头颈CTA示相关血管无狭窄及斑块；持续心电监护未见房颤等心律失常；胸部CT提示双肺多发结节；头部MRI提示双侧小脑半球、小脑蚓部、胼胝体压部、脑干、左侧丘脑、左侧基底节区、左侧放射冠、双侧额叶急性期病变(见图1A)，颅内血管未见异常(见图1D)；随病情加重，1 m后复查头部MRI患者颅内病灶扩大、增多(见图1B)；腹部CT提示双肾上腺占位性病变(见图1C)；住院1 m后患者腹壁下发现2个直径1.5 cm类圆形质硬结节；行皮下结节活检示CD20(+)、Bcl-6(+)、Ki-67(60%～70%+)、CD79a(+)、Vimentin(+)，提示非霍奇金淋巴瘤，支持弥漫性大B细胞淋巴瘤(见图1E)。家属拒绝脑活检，出院半月后离世。

图1 A:入院头部DWI结果；B：1 m后复查头部DWI结果；C：双侧肾上腺占位；D：颅内血管形态；E：皮下结节活检

2 讨 论

IVLBCL是一类罕见的血管内的恶性肿瘤，1999年世界卫生组织将其归于弥漫性大B细胞性淋巴瘤；其主要病理特征为淋巴瘤细胞在毛细血管，小、中血管管腔内弥漫性、闭塞性增殖，堵塞小血管导致缺血性改变[2]；受累器官包括骨髓、中枢神经系统、皮肤、肺、肾及肾上腺等，本病预后差。

IVL的临床表现多样，与肿瘤细胞累及的部位相关，最常累及皮肤和中枢神经系统，常表现为皮肤斑片或皮下结节，进展性认知功能障碍等神经系统症状，其他还可出现不明原因发热、体重减轻、乏力、消化道症状、肾病综合征、血液异常(贫血、血小板减少、弥漫性血管内凝血等)；中枢神经系统症状首发的或单纯表现为中枢神经系统症状的IVL较少见，少数患者肿瘤细胞还可累及脊髓及周围神经，出现脊髓病变及周围神经病的相关症状[3～5]。IVL的实验室检查主要表现为贫血，乳酸脱氢酶水平增高，血沉增快,头部影像学检查多可见多发脑梗死或血管炎改变，头部MRI多可见多发的不同时相的皮质或皮质下长T1长T2异常信号，FLAIR呈高信号，增强扫描可见强化，多无明显占位效应[6]；IVL的肿瘤细胞一般不会向血管外生长，故脑脊液中较难发现肿瘤细胞；免疫组织化学检查显示肿瘤细胞CD20(+)、CD79a(部分+)、CD3(-)、CD5 (-)；血管内皮细胞CD34(+)、Vimentin(+)[7]。

本患者症状进行性加重，伴有双耳听力消失，颅内病灶不能用血管动脉硬化、心源性栓塞及血管炎等病因解释，皮下结节确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤，同时患者肺部、肾上腺、皮肤、脑部等多部位受累，应用血管内淋巴瘤可解释患者出现所有症状及表现。患者出现双耳听力消失考虑淋巴瘤细胞增值、闭塞双耳内听动脉所致，目前尚未见类似报道。IVLBCL早期缺乏特异性，误诊率较高，出现双耳听力消失时应考虑到血管内淋巴瘤的可能。