脑梗死患者脑血管反应性与神经功能缺损及预后的相关性

仲婷婷,高树全

近年来,脑梗死的患病率呈逐渐增高的倾向,从而增加家庭和社会的经济负担。因此,对脑梗死患者的防治研究仍然是目前研究的重点。脑血管反应性(cerebral vasoreactivity,CVR)是指在生理因素和病理因素作用下,脑血管随动脉血二氧化碳分压(partial pressure arterial of CO2,PaCO2)的改变而形成的收缩或舒张功能[1]。相关研究证实,脑梗死患者CVR与短期预后具有明显的关系,但对于脑梗死患者CVR与神经功能缺损及远期预后的相关性研究较为罕见[2]。本研究通过采用经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD)检查行屏气试验,测定屏气指数(breath-holding index,BHI),评定脑梗死急性期患者CVR,探讨CVR与神经功能缺损及远期预后的相关性,旨在为脑梗死急性期患者的治疗效果和预后评定提供重要的理论依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年8月-2017年7月期间河北北方学院附属第一医院神经内科住院部收治的120例脑梗死患者作为病例组,其中男68例,女52例,年龄40～76岁,平均年龄(58.24±8.06)岁,体质量指数21～29 kg/cm2,平均体质量指数(24.38±1.57)kg/cm2;同期选取120例健康体检者作为对照组,其中男71例,女49例,年龄38～79岁,平均年龄(58.44±7.85)岁,体质量指数20～28 kg/cm2,平均体质量指数(24.41±1.63)kg/cm2，两组研究对象在性别、年龄和体质量指数等一般资料之间的比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 病例组患者均符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》关于脑梗死诊断标准[3],经头部CT、MRI检查确诊,首次发病,发病时间<48 h。对照组经头部CT/MRI检查无异常。全部研究对象同意参加本研究试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准[4]不能配合检查,TOAST分型中的心源性脑栓塞及其它原因引发的缺血性卒中,合并其他神经系统疾病、心肺功能障碍、肾功能不全失代偿(血肌酐≥186 mmol/L)、甲状腺功能障碍、溶血性贫血、结缔组织病、肿瘤、感染、重大手术、严重创伤、周围血管闭塞性疾病、急性心肌梗死和精神性疾病等患者。

1.2.3 分组标准 入院时根据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)标准[5]评定神经功能缺损程度,其中NIHSS评分≤4分作为轻度组(53例);NIHSS评分=5～20分作为中度组(42例);NIHSS评分>20分评定为重度组(25例)。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 病例组患者采用药物治疗,治疗方案如下：依达拉奉注射液(易达生,生产企业：吉林省博大制药有限责任公司,批准文号：国药准字H20051992,批号：20171105)30 mg+生理盐水100 ml,每日一次,静脉滴注；奥扎格雷注射液(生产企业：贵州威门药业股份有限公司,批准文号：国药准字H20064918,批号：20171204)80 mg+生理盐水250 ml,每日一次,静脉滴注；注射用血塞通(生产企业：哈尔滨珍宝制药有限公司,批准文号：国药准字Z20026437,批号：20180103)0.5 g+生理盐水100 ml,每日一次,静脉滴注；法舒地尔(琪利,生产企业：湖北科益药业股份有限公司,批准文号：国药准字H20123176,批号：20171205)30 mg+生理盐水100 ml,每日两次,静脉滴注。

1.3.2 检查方法 采用Multi dopT2型经颅多普勒超声仪(德国DWL公司)测定CVR,嘱咐受检者取仰卧位,在平静条件下于颞窗涂适量耦合剂,将2MHz脉冲式探头置于右侧颞窗,水平方向指向对侧,于探头稍加压力,在40～65 mm深度时测定血流至探头方向的双侧大脑中动脉(Middle Cerebral Artery,MCA)的血流信号,记录平均血流速度(Vm)。在完成常规TCD检查后在原始条件不改变的状态下于呼吸末屏气>30 s,记录Vm,根据BHI=[(屏气后Vm-屏气前Vm)/屏气前Vm×100/屏气秒数]计算BHI,BHI>0.69为正常,否则为异常。

1.4 观察指标 比较病例组和对照组BHI的差异；比较病例组轻度组、中度组和重度组BHI的差异；Pearson相关性分析BHI与脑梗死患者NIHSS评分(入院时和出院时)、BI评分(脑梗死后3 m、6 m和12 m)的关系,计算相关性系数(r),r值范围为(-1,+1),当r值<0提示负相关;r值>0提示正相关;r|=1提示完全线性相关;0.4≤|r|<1为显著相关[6]。

1.4.1 神经功能缺损程度 参照NIHSS标准,总分值42分,分值越高,提示神经功能缺损程度越严重。

1.4.2 预后状况 参照Barthel指数(Barthel index,BI)标准[7],总分值100分,分值越高提示预后状况越佳。

1.4.3 质量监控 由经严格培训的神经内科主治医师填写一般资料(病史、血压、心电图、头部MRI+MRA+DWI、血常规、尿常规、生化指标、凝血指标和甲状腺功能指标等),评定神经功能缺损程度和预后状况；由非参与试验的资深医师录入与核对相关数据,避免研究试验参与者个人因素对研究结果产生的偏倚,提高研究客观性。

2 结 果

2.1 病例组和对照组BHI的比较 病例组左侧MCA和右侧MCA的BHI明显低于对照组(P<0.05)(见表1)。

2.2 脑梗死轻度组、中度组和重度组BHI的比较 与脑梗死轻度组相比,中重度组左侧MCA和右侧MCA的BHI明显降低;与脑梗死中度组相比,重度组左侧MCA和右侧MCA的BHI明显降低(P<0.05)(见表2)。

2.3 病例组BHI与NIHSS、BI评分的关系 病例组的BHI(左侧和右侧MCA)与NIHSS评分(入院时和出院时)呈负相关(P<0.05)(见表3)；病例组BHI(左侧和右侧MCA)与BI评分(脑梗死后3 m、6 m、12 m)呈正相关(P<0.05)(见表4)。

表1 病例组和对照组BHI的比较

与病例组相比*P<0.05

表2 病例组轻度组、中度组和重度组BHI的比较

与轻度组相比*P<0.05；与中度组比较#P<0.05

表3 病例组BHI与NIHSS评分的关系

*P<0.05

表4 病例组BHI与BI评分的关系

*P<0.05

3 讨 论

CVR是脑循环储备能力(cerebral circulation reserve,CCR)的表现形式,CCR是指脑血管根据脑灌注压改变自动调节和维持局部脑血流(regional cerebral blood flow,rCBF)稳定的功能[8]。现代神经影像学技术的不断发展为直接或间接测定CVR提供可能,经TCD、氙CT、正电子发射体层摄影术(positron emission tomography,PET)、单光子发射计算机体层摄影术(single photon emission computed topography,SPECT)等手段可定量测定脑血流速度、rCBF,其中用于测定CVR的试验主要包括乙酰唑胺激发试验、CO2吸入法和屏气试验,其中屏气试验由于具有安全简便等优势广泛应用于CVR的测定中[9，10]。相关研究显示,BHI是评价脑血管反应性的主要指标,其水平降低反映CVR受损[11]。但对于脑梗死BHI的动态变化的研究缺乏大样本研究支持,而且BHI对脑梗死后3 m、6 m、12 m预后的评价研究甚少。

本研究结果显示,与健康体检者比较,脑梗死患者双侧MCA的BHI明显降低, 与相关研究表明的当脑梗死患者病情发作时,CVR呈降低倾向的结果相一致[12]。进一步研究结果显示,随着神经功能缺损程度的加重,脑梗死双侧MCA的BHI呈逐渐降低的倾向,BHI与NIHSS评分呈负相关,与脑梗死后3 m、6 m、12 m时的BHI评分呈正相关。可见脑梗死患者BHI与神经功能缺损及预后具有紧密的关系,BHI降低幅度对脑梗死患者神经功能缺损程度和预后状况具有一定的影响。王娜研究亦显示,CVR与脑梗死进展密切相关,可准确识别颈动脉狭窄或闭塞患者[13]。李贯绯的研究结果则显示,CVR受损患者发生脑梗死的风险为32.7%,而CVR正常患者发生脑梗死的风险为0,两者比较差异具有显著性,可见CVR受损可能明显增加脑梗死的风险[14]。孙宜南的研究亦显示,不同TOAST分型的脑梗死患者均存在不同程度的CVR受损[15]。杨晓光的研究显示,不同时期脑梗死CVR水平差异极大,表现为急性期其CVR受损更明显[16]。结合本研究结果,笔者认为,脑梗死患者CVR水平出现不同程度的降低,往往提示脑梗死存在不同程度的CVR受损,其受损程度越大则提示神经功能缺损程度越严重,预后状况越差。

综上所述,CVR能反映脑梗死患者神经功能缺损程度,而CVR并可作为预后状况的评价指标,为脑梗死的临床防治提供参考意义。但值得注意的是,本研究尚存在不足之处：(1)样本量较小,随访时间较短,数据准确度低;(2)BHI并非CVR检查的金标准,而单纯比较BHI可能导致研究结果偏倚;(3)脑梗死患者血压、血脂、血糖等指标水平可能对研究结果产生影响,而脑梗死不同治疗方案亦可能对研究结果产生影响,而临床上保证上述因素的均衡性具有一定的难度。因此,CVR对脑梗死的影响尚有待进一步的临床实践探讨。