飞秒激光小切口基质透镜取出术对术后早期视觉质量的影响

罗芳娴，杨 翠，陆 强，潘璟诗

作者单位:(528000)中国广东省佛山市第二人民医院眼科

0 引言

临床屈光不正患者目前主要采取角膜屈光手术进行治疗，而准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)为主要手术方法［1－2］。但此手术方式需制作角膜瓣，会造成医源性的高阶像差，在暗视环境下会发生眩光和光晕等临床症状，对术后患者视觉质量造成影响。伴随屈光手术不断进展，临床飞秒激光技术得到了广泛使用。飞秒激光小切口基质透镜取出手术(small incision lenticule extraction，SMILE)为患者角膜屈光手术中采用飞秒激光新的突破，可维持角膜前表面完整，进而避免存在角膜瓣所造成的相关并发症［3－4］。因此，本文分析SMILE和LASIK在患者术后前期视觉质量差异性，为临床患者治疗提供一些借鉴。

表

表2 两组患者术后裸眼视力、眼压变化率、屈光度及中央角膜厚度变化率比较

表2 两组患者术后裸眼视力、眼压变化率、屈光度及中央角膜厚度变化率比较

注:aP＜0.05 vs LASIK组。

组别 眼数 中央角膜厚度变化率(%)屈光度(D)眼压变化率(%)裸眼视力(LogMAR)术后1mo 术后3mo 术后1mo 术后3mo 术后1mo 术后3mo 术后1mo 术后3mo SMILE 组 156 －14.48±2.67a －13.54±2.90a +0.50±0.06 +0.10±0.04 －27.08±3.64a －24.41±3.28a －0.01±0.01 －0.02±0.01 LASIK 组 160 －17.92±2.85 －15.63±2.71 +0.38±0.05 －0.10±0.06 －29.26±3.81 －27.01±3.62 0.01±0.01 0.03±0.01

表3 两组患者术后高阶像差比较

表3 两组患者术后高阶像差比较

注:aP＜0.05 vs LASIK组。

组别 眼数 术后1mo术后3mo球差 总高阶像差 三叶草 彗差 球差 总高阶像差 三叶草 彗差SMILE 组 156 0.46±0.22 0.74±0.26a 0.07±0.02 0.25±0.08a 0.45±0.15 0.60±0.11a 0.05±0.01 0.19±0.05a LASIK 组 160 0.58±0.24 0.96±0.28 0.08±0.03 0.44±0.10 0.54±0.17 0.90±0.14 0.06±0.01 0.40±0.06

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017－02/2018－02在本院进行SMILE近视患者78例156眼，选取同期在本院行LASIK近视患者80例160眼，纳入标准:近2a屈光度稳定，眼部无手术史、受伤史及其它疾病，角膜形态正常，心理健康且自愿要求实施手术治疗的近视或散光患者。排除有其他眼部疾病者，有飞秒或者准分子激光手术禁忌证者。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情并签署同意书。患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。1.2方法 LASIK组:手术前使用盐酸奥布卡因滴眼液表层麻醉，使用准分子激光仪在角膜中央作厚度为130μm、直径为8.5mm的上方带蒂角膜瓣，翻转角膜瓣并叮嘱患者对绿色指示灯注视，角膜基质使用激光切削，直径6.17±0.10mm。患者手术后采用硬性透明眼罩，每天4次氧氟沙星滴眼液滴眼，共滴眼7d。氟米龙滴眼液滴眼，第1wk为4次/d，而后每周递减1次，共滴眼4wk。SMILE组:手术前使用盐酸奥布卡因眼液表层麻醉，使用飞秒激光仪500kHz频率，切口长度为 2mm，切削光学区 6.36±0.21mm，角膜帽直径为7.5mm，厚度为120μm，透镜直径为6mm，侧切角度是90°，行快速切削模式。完成切削以后，由切口内将基质透镜取出，采用平衡液冲洗。术后处理和LASIK组一致。术后均对患者随访3mo。术后1、3mo检测患者屈光度、裸眼视力，角膜测厚仪检测中央角膜厚度，非接触式眼压计检测眼压，中央角膜厚度变化率=(术后值－术前值)/术前值×100%，眼压变化率=(术后眼压－术前眼压)/术前眼压×100%。使用波前像差仪检测患者波前像差，依据Hartmann－Shack原理，所测数据为瞳孔直径为6mm的像差值。每眼检测3～5次，选取成像质量最佳且位置偏移最小图片，记录均方根值(RMS)。对比敏感度(CS)仪检测术后患者CS及眩光CS情况，亮度为明视下照明度85cd/m2，暗视下3.0cd/m2;周边眩光源亮度，明视下眩光亮度135Lx，暗视下28Lx，空间频率1.5、3.0、6.0、12.0 及 18.0c/d。

统计学分析:采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料用珋x±s表示，采用独立样本t检验与配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后裸眼视力、眼压变化率、屈光度及中央角膜厚度变化率比较 术后1、3mo SMILE组患者中央角膜厚度变化率和眼压变化率均低于LASIK组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后高阶像差比较 术后1、3mo SMILE组患者总高阶像差、彗差均低于LASIK组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

2.3 两组患者术后CS比较 术后1、3mo明视下空间频率为1.5、12.0及18.0时 SMILE组 CS数值高于 LASIK组，暗视下空间频率为1.5、18.0时SMILE组CS数值高于LASIK组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组患者术后眩光CS比较 术后1mo明视下眩光CS空间频率为1.5、12.0及18.0时SMILE组数值高于LASIK组，术后1、3mo暗视眩光CS各空间频率下SMILE组数值均高于LASIK组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

3 讨论

伴随临床对近视治疗技术的不断发展，临床角膜屈光手术进入微创无瓣化标志为SMILE手术，此疗法对患者侵入性更小，准分子激光被飞秒激光代替来屈光切削角膜基质层，可避免LASIK手术中由于存在角膜瓣所造成一些并发症［5－7］。SMILE手术不必制作角膜瓣，且切口小，那么在理论上其手术后患者角膜的生物力学稳定性更理想。角膜激光手术易造成角膜结构出现改变，从而造成患者眼压发生变化［8－10］。非接触眼压计内气体被气体脉冲力喷射至角膜中央表层，以检测其眼压数值，检测得到的眼压受角膜硬度影响，能够间接反映出角膜对外力总体抵抗能力［11－12］。本文研究显示，术后 1、3mo SMILE 组患者中央角膜厚度及眼压变化率均低于LASIK组，差异有统计学意义，说明在维持角膜生物力学稳定性方面SMILE手术更有优势。

表4 两组患者术后CS比较

表4 两组患者术后CS比较

注:aP＜0.05 vs LASIK组。

空间频率(c/d)术后1mo(明视)术后3mo(明视)术后1mo(暗视)术后3mo(暗视)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)1.5 1.73±0.14a 1.61±0.16 1.74±0.28a 1.60±0.26 1.74±0.15a 1.68±0.14 1.84±0.21a 1.71±0.22 3.0 1.85±0.12 1.83±0.14 1.92±0.16 1.91±0.17 1.86±0.20 1.78±0.21 1.93±0.20 1.83±0.19 6.0 1.91±0.20 1.81±0.21 1.92±0.19 1.81±0.20 1.67±0.15 1.62±0.14 1.70±0.25 1.65±0.22 12.0 1.51±0.18a 1.38±0.19 1.52±0.30a 1.34±0.31 0.97±0.08 0.98±0.09 1.13±0.16 1.14±0.15 18.0 0.84±0.08a 0.67±0.07 0.89±0.21a 0.69±0.19 0.52±0.06a 0.39±0.07 0.57±0.08a 0.41±0.07

表5 两组患者术后眩光CS比较

表5 两组患者术后眩光CS比较

注:aP＜0.05 vs LASIK组。

空间频率(c/d)术后1mo(明视)术后3mo(明视)术后1mo(暗视)术后3mo(暗视)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)SMILE组(156眼)LASIK组(160眼)1.5 1.86±0.21a 1.71±0.20 1.85±0.15 1.80±0.19 1.65±0.15a 1.49±0.13 1.67±0.20a 1.51±0.21 3.0 1.94±0.12 1.90±0.14 1.92±0.12 1.91±0.13 1.79±0.18a 1.63±0.17 1.79±0.22a 1.64±0.20 6.0 1.88±0.20 1.84±0.19 1.92±0.20 1.90±0.16 1.61±0.20a 1.25±0.21 1.60±0.13a 1.22±0.11 12.0 1.52±0.23a 1.41±0.25 1.46±0.11 1.46±0.12 0.93±0.06a 0.85±0.07 0.94±0.10a 0.86±0.09 18.0 0.91±0.14a 0.81±0.12 0.98±0.08 0.92±0.07 0.31±0.04a 0.25±0.03 0.40±0.03a 0.30±0.02

当前人们认为高阶像差增大会导致视物模糊和视觉质量下降，临床屈光手术不断进展的目标为使患者视力改善的同时降低术后由于高阶像差增大所造成的一些负面影响。经过使激光消融计数得到改进，包含发展飞点小光斑与眼追踪系统，患者在更精确治疗同时获得更理想疗效［13－14］。本文研究显示，术后 1、3mo SMILE 组患者总高阶像差、彗差均低于LASIK组，差异有统计学意义，这是由于SMILE手术仅经过一个2mm角膜切口取出微透镜，对于LASIK C型角膜瓣，其对角膜生物力学影响小，降低了角膜瓣制作、复位和恢复中所引入术源性像差，与Lin等［15］和邢星等［16］研究结果一致。另外，SMILE 手术激光扫描中为低负压、非压平吸引模式，对患者注视更有利，而FS－LASIK手术准分子激光扫描中所采用为红外虹膜跟踪模式，SMILE手术由于眼球转动导致散光与偏心切削更少，这也是造成两组患者术后高阶像差差异因素之一。CS为屈光术后对患者视觉质量评价的一种形觉指标，能够反映机体在不同亮度环境中，其视觉系统对不同空间频率正弦光栅条纹识别能力，对视网膜内光学成像质量也可间接反映，一定程度内能够反映人眼视觉质量情况。本文研究显示，术后1、3mo明视下空间频率为1.5、12.0及18.0时SMILE组CS数值高于LASIK组，暗视下空间频率为1.5、18.0时SMILE组CS数值高于LASIK组，术后1mo明视下眩光CS空间频率为1.5、12.0及18.0时SMILE组数值高于LASIK组，术后1、3mo暗视眩光CS各空间频率下SMILE组数值均高于LASIK组，差异有统计学意义，说明SMILE手术比LASIK手术可使患者在术后获取更好CS结果，CS可量化人眼对空间物体的识别功能，对角膜屈光手术比较合适，造成两组间CS差异可能源于飞秒激光所制作角膜瓣质量高，术后像差增加少。

综上所述，SMILE术对患者高阶像差影响低于LASIK术，且患者术后早期视觉质量更好。