抗菌药物使用强度对嗜麦芽窄食单胞菌耐药率的影响

蒙光义，王冬晓，彭评志，周丽娟，梁 河，钟丽球

(1. 广西玉林市第一人民医院药学部，广西 玉林 537000； 2. 广西玉林市妇幼保健院药剂科，广西 玉林 537000)

嗜麦芽窄食单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌，属于机会致病菌。长期使用广谱抗菌药物、免疫缺陷、接受侵入性操作或入住重症监护病房等是嗜麦芽窄食单胞菌感染的高危因素，可导致呼吸系统和血流系统的严重感染，具有很高的发病率和病死率[1]。近年来，嗜麦芽窄食单胞菌的临床检出率明显升高。2017年CHINET中国细菌耐药性监测数据[2]显示，国内主要地区34所医院(29所综合性医院、5所儿童医院)的嗜麦芽窄食单胞菌占检出细菌的2.87%，占非发酵革兰阴性杆菌的11.9%，已成为重要的医院感染病原体。因其本身含有β-内酰胺酶和产生氨基糖苷类修饰酶，对多种β-内酰胺类和氨基糖苷类等抗菌药物天然耐药，临床上可选择的治疗药物非常少，给临床感染防控和抗感染治疗带来了很大的困难[3]。研究[4]显示，使用3种以上广谱抗菌药物是嗜麦芽窄食单胞菌感染的独立危险因素之一，左氧氟沙星容易诱发其多种耐药表型的表达以及产生突变株，最终导致抗感染治疗失败。细菌耐药机制复杂，其中有些机制与抗菌药物使用密切相关。目前，国内有关抗菌药物使用强度对嗜麦芽窄食单胞菌耐药率影响的研究文献报道非常罕见，本文通过研究抗菌药物使用强度对嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变化的影响，探讨导致其耐药的抗菌药物危险因素，以期为临床合理使用抗菌药物和减少耐药菌株的产生提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 分离自2012—2017年广西玉林市第一人民医院临床科室送检的各种培养标本，主要包括痰、血、尿、伤口分泌物、腹腔积液、脓液、支气管和肺泡灌洗液等标本，剔除同一患者相同部位检出的重复菌株，同一患者相同部位的重复菌株仅取第一次分离株。

1.2 菌株鉴定与药敏试验 按《全国临床检验操作规程》(第三版) 培养分离菌株，采用法国生物梅里埃公司的VITEK Compact自动细菌鉴定仪和法国生物梅里埃公司的VITEK GPI 和GNI 鉴定卡对嗜麦芽窄食单胞菌菌株进行鉴定。药敏试验采用K-B纸片扩散法测定，结果判断标准参考当年美国临床实验室标准化协会(CLSI)制定的标准进行评定。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603，均由国家卫生计生委临床检验中心提供。

1.3 抗菌药物使用强度 通过医院计算机信息系统提取2012—2017年医院住院病区常用抗菌药物的年消耗量，根据世界卫生组织推荐的限定日剂量(DDD值)，计算常用抗菌药物的累计用药频度(DDDs)，抗菌药物使用强度=累计DDDs×100/(同期出院患者例数×同期患者平均住院日数)。

1.4 统计学处理 应用WHONET 5.5软件分析细菌耐药监测数据，应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。细菌检出率和耐药率随时间的变化趋势采用线性趋势χ2检验，数据资料符合双变量正态分布，抗菌药物使用强度与细菌耐药率的相关性采用Pearson相关分析。检验水准α=0.05，P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 嗜麦芽窄食单胞菌的检出情况 2012—2017年从临床送检的各类培养标本中共检出革兰阴性菌23 994株，其中嗜麦芽窄食单胞菌1 331株，占革兰阴性菌的5.55%，检出率呈现升高的趋势(χ2=7.278，P=0.007)。见表1。

表1 嗜麦芽窄食单胞菌在革兰阴性菌中的检出情况

2.2 标本来源和临床分布 1 331株嗜麦芽窄食单胞菌，标本来源多样，其中主要来源于痰(719株，54.02%)，其次为支气管灌洗液(210株，15.78%)、伤口拭子(82株，6.16%)、气管插管分泌物(35株，2.63%)和支气管分泌物(33株，2.48%)。检出的科室主要为重症监护病房(286株，21.49%)，其次为呼吸内科(240株，18.03%)、神经内科(146株，10.97%)、神经外科(98株，7.36%)和新生儿科(69株，5.18%)。

2.4 抗菌药物使用强度 医院常用的15种抗菌药物类别中，β-内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、四环素类及甘氨酰环素类、糖肽类和恶唑烷酮类的使用强度总体呈上升趋势(均P<0.05)；而青霉素类、第一、二代头孢菌素类、氯霉素类和林可霉素类的使用强度总体呈下降趋势(均P<0.05)。见表3。

表22012—2017年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变化趋势[%(株)]

Table2Changing trend of antimicrobial resistance of SM from 2012 to 2017(%[No. of isolates])

年份头孢他啶左氧氟沙星复方磺胺甲口恶唑2012(n=169)18.93(32)4.73(8)11.83(20)2013(n=114)27.19(31)6.14(7)14.04(16)2014(n=189)25.93(49)6.88(13)14.81(28)2015(n=271)16.97(46)5.90(16)14.02(38)2016(n=185)18.92(35)11.89(22)12.97(24)2017(n=403)24.07(97)8.93(36)12.90(52)

表3 2012—2017年常用抗菌药物使用强度(DDDs/100人天)

表4 抗菌药物使用强度与嗜麦芽窄食单胞菌耐药率的Pearson相关分析

续表4 (Table 4, Continued)

3 讨论

2012—2017年该院嗜麦芽窄食单胞菌的年度分离率呈现升高的趋势，菌株主要来自痰、支气管灌洗液等呼吸道标本，提示呼吸道是其主要感染或定植的部位，而且主要分布于重症监护病房、呼吸内科和神经内科等科室，与相关文献[5-6]研究结果相同。这些科室患者大多病情危重，需要接受气管插管和机械通气等侵入性操作，往往接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗，是嗜麦芽窄食单胞菌感染的高危人群，极易发生嗜麦芽窄食单胞菌的感染或定植。有研究[7]显示，伴有多种基础疾病、长期住院、免疫力降低、气管插管和大量使用广谱抗菌药物是嗜麦芽窄食单胞菌感染的独立危险因素。

此次研究也发现部分抗菌药物的使用未对嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变化产生明显的影响。国外研究[19]显示，抗菌药物使用强度与细菌耐药率相关性的研究结果差异较大。细菌耐药原因复杂，受多种因素影响，抗菌药物的选择性压力可能只是其中的原因之一，还可能与细菌耐药机制、感染时间段、消毒剂使用、收治患者人群的临床特征等诸多因素有关，这些问题有待今后进一步研究解决。此次研究仅纳入抗菌药物使用强度单个因素，但其研究结果对规范抗菌药物的使用和防控嗜麦芽窄食单胞菌耐药率的升高仍具有重要的参考价值。