重症肺炎并脓毒症性肌病1例及文献回顾

谌 妮，邓彭博，李园园，顾其华，方毅敏，陆蓉莉，潘频华，胡成平，肖 婷

(中南大学湘雅医院呼吸内科 呼吸与危重症医学科 国家呼吸疾病临床医学研究中心核心单位，湖南 长沙 410008)

脓毒症性肌病(sepsis-induced myopathy, SIM)是ICU获得性肌无力(intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW)类型中的一种[1]，可导致机械通气时间延长，住院时间延长及病死率增加[2-3]。脓毒症是导致重症患者发生ICU-AW的重要原因[4]。临床上脓毒症并机械通气的患者出现肌无力，脱机困难，需警惕SIM的可能。本文对本院成功救治的1例SIM患者病例进行总结分析，以提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

1.2 诊疗经过 入院后予无创呼吸机辅助通气，美罗培南1 g，q8h抗感染；降低心脏负荷、护心，改善心肌能量代谢，改善微循环；护肝，维持水电解质平衡、胸腔引流等对症支持治疗。5月23日凌晨4点，患者血压、血氧浓度持续下降，血压77/35 mmHg，SpO286%；呼吸 21次/分，脉搏 136次/分；意识模糊，为昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双上肺可闻及少许湿啰音。血气分析显示，pH 6.95，PCO2>115 mmHg，PO2122 mmHg，Lac 2.2 mmol/L，考虑Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，呼吸性酸中毒。建议行气管插管，但患者家属拒绝，遂予以升压、补液、纠酸等对症治疗。患者于当日上午11点突然出现心跳、呼吸骤停，考虑为脓毒性休克，肺性脑病，立即予以心肺复苏，经口气管插管有创呼吸机辅助呼吸(A/C模式)、升压、抗休克等治疗后，患者恢复自主心率及呼吸。床旁心脏彩超：左心功能减退(EF 40%)；插管后复查血气：pH 7.43，PCO274 mmHg，PO299 mmHg。患者因反复高碳酸血症于5月24日转入呼吸ICU，复查血象、肝酶、肌酶、肌钙蛋白、B型脑钠肽前体较前上升，肌酸激酶2 761.6 U/L，降钙素原1.57 ng/mL，C反应蛋白38.2 mg/L，血沉17 mm/h。胸腔积液为桔红色混浊渗出液，床旁支气管镜示支气管内可见脓性分泌物；修正诊断为：(1)重症肺炎，脓毒症，Ⅱ型呼吸衰竭；(2)多器官功能衰竭；(3)中毒性心肌炎。予以广谱强力抗感染治疗，美罗培南1 g，q8h，联合利奈唑胺0.6 g，q12h，抗细菌感染；奥司他韦150 mg，q12h联合更昔洛韦0.25 g，q12h，抗病毒感染；氟康唑0.2 g，qd(首剂加倍)抗真菌感染。丙种球蛋白(0.4 g/kg·d,连用5 d)重建免疫，甲泼尼龙(40 mg/d，静脉滴注，连用5 d后改为20 mg胃管鼻饲)抗炎，有创呼吸机辅助通气，定期床旁支气管镜抽吸痰液，营养等对症支持治疗。5 d后患者神志清楚，咳嗽、胸闷、气促症状好转，复查炎性指标及心肌酶较前下降，PCO241 mmHg，多次行自主呼吸试验、漏气试验均通过，予以拔管撤机，改无创呼吸机辅助通气，抗菌药物降阶梯为哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q6h，联合利奈唑胺、氟康唑。但患者四肢肌力差，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，腱反射未引出，病理征未引出，反复高碳酸血症，氧合指数良好，结合患者肌酶明显升高，考虑神经肌肉疾病可能，进行早期分级康复训练；同时完善腰椎穿刺术，脑脊液生化检查，结果未见明显异常，肌炎抗体谱阴性；肌电图：右侧肱二头肌、股外侧肌及胫前肌有自发电位，动作电位波幅下降、时间缩短，募集电位呈病理干扰相，提示上下肢肌源性损伤。6月1日复查肺部CT，结果显示，感染较前吸收减轻(见图1-B)。结合神经内科、风湿科会诊意见：对患者按英国医学研究理事会(Medical Research Council,MRC)对6对肌群的肌力进行评分，总分<48分，且重症肌无力、格林巴利综合征、多肌炎依据不足，考虑为感染相关的坏死性肌炎，SIM可能性大，加用生长激素(8 U/d)促进合成代谢，维生素B及甲钴胺营养神经肌肉。6月2日(拔管后3 d)，患者再次出现咳嗽、咳痰费力，谵妄，突发窒息，SpO2降至70%。急查血气显示，pH 7.35，PCO272 mmHg，PO2106 mmHg，考虑为呼吸肌无力所致CO2潴留，肺性脑病，再次予以经鼻气管插管+有创呼吸机辅助通气，之后患者PCO2明显下降，神志转清，对患者进一步加强以呼吸肌功能锻炼为主的肺康复治疗。6月5日，患者多次支气管分泌物培养检出鲍曼不动杆菌，曲霉菌属，多次血培养全套阴性，复查头、胸部CT显示，肺部感染较前吸收(见图1-C)，头颅未见异常。根据细菌药敏结果，将抗菌药物调整为替加环素100 mg，q12h,舒普深2 g，q8h,联合伏立康唑0.2 g，q12，抗感染，治疗后患者感染控制，肌力改善。血气分析显示，PCO2恢复正常，行脱机训练，于6月12日拔除气管插管。拔管后患者神志清楚,鼻导管吸氧下SpO296%，自主呼吸可，咳嗽较前有力，四肢肌力较前好转，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，复查炎性指标、肌酶、血气分析、胸部X线片(见图2)，结果均较前明显好转。患者病情明显好转，要求出院，于6月14日转当地医院继续治疗。

1.3 转归 出院后回当地医院继续抗感染、呼吸肌康复治疗，2个月后随访，患者气促无复发，肌力完全恢复。

A：5月18日患者右中肺、左上肺下舌段、双下肺基底段感染，双侧中量胸腔积液；B: 6月1日患者右中肺不张，左上肺下舌段感染吸收；C：6月5日患者左下肺部分不张，右肺感染较前吸收，胸腔积液明显减少

图1SIM患者不同日期的肺部CT结果

Figure1Pulmonary CT findings of patient with SIM at different dates

A：5月13日患者双肺感染，双侧胸腔少量积液；B：5月25日患者右下肺渗出灶，胸腔积液较前增多；C：6月3日患者左中下肺不张，左侧胸腔积液较前进展；D：6月12日患者双肺感染明显吸收，胸腔积液基本吸收

图2SIM患者不同日期床旁正位胸部X线片结果

Figure2Positive chest X-ray findings of patient with SIM at different dates

2 讨论

SIM是指由脓毒症引起的ICU-AW[5]，典型的临床表现包括膈肌无力，不易脱离呼吸机，四肢无力、麻痹、腱反射减弱、感觉神经功能减退[6]。SIM的临床诊断目前尚无统一的标准,参考相关文献[5-7]，主要在脓毒症的基础上同时满足：(1)依据MRC对6对肌群的肌力进行评分：手臂(抬起)、前臂(屈曲)、手腕(伸直)、腿(屈曲)、膝关节(伸直)、脚(向背侧屈曲)，肌力从0到5共分6级，对应评为0到5分，0级代表无肌肉收缩，5级代表正常肌力，将6对肌群的肌力得分相加，总分<48分或总分<最大分数的80%可诊断为肌无力；(2)脑神经功能完好(至少能睁眼和做出面部表情)；(3)在所有被检查肢体中存在肌无力的一些证据，神经肌电图是诊断的关键，必要时可行神经肌肉活检；(4)需排除其他如格林巴利综合症、重症肌无力等引起肌无力的疾病[8-9]。

本例SIM的诊断依据为：患者有发热、咳嗽症状，有白细胞、降钙素原等炎性指标升高，肺部CT提示有感染灶，多次支气管分泌物培养检出鲍曼不动杆菌和曲霉菌。根据2016年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南[10]，患者入院时序贯器官衰竭估计评分(SOFA)为2分，脓毒症诊断成立。患者在脑神经功能完好情况下有四肢肌无力症状，反复Ⅱ型呼吸衰竭，考虑与病变累及呼吸肌及膈肌相关，MRC总分小于48分，且肌电图提示上下肢肌源性损伤，完善腰穿、头部CT、肌炎抗体未见异常，结合病史、检查，诊断多肌炎及格林巴利依据不足，符合SIM的诊断。

现虽有不少脓毒症合并ICU-AW的研究报道[11-13]，其中除了SIM以外，还包含危重病性多发神经病(CIP)、危重病性肌病(CIM)、两种情况同时发生的危重病性神经肌肉疾病(CINM)及类固醇-去神经性肌病(SDM)[1, 6- 7]，但并未见诊断SIM的病例报道。SIM难以识别，预后取决于脓毒症的严重程度，入住ICU及使用呼吸机时间的长短，大多数患者恢复时间为数周至数月，少数患者神经肌肉损伤可持续15年甚至终身[14-15]。本报告中的患者为无基础疾病的中年女性，首发症状为发热、咳嗽、胸闷、气促、双下肢乏力，血气分析显示CO2潴留，早期已出现下肢肌力及呼吸肌的受累，但未引起重视。动物实验发现脓毒症早在6 h就可诱发大鼠膈神经病变[16]。机械通气≥18～24 h可诱发膈肌功能不全，膈肌纤维萎缩，导致机械通气时间延长及撤机困难[17-20]。患者经历了3次抢救，主要由SIM所致呼吸肌(包括膈肌)无力，咳痰困难，反复痰堵呼吸道及Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病及呼吸性酸中毒。但由于早期发现和及时全面地治疗，最后成功拔管出院，且患者无复发，恢复期短，预后好，完整诊疗过程值得临床工作者分享。

ICU-AW尚无确切疗效的治疗措施，结合该病例及相关文献，认为SIM的主要治疗包括：(1)原发病的治疗，避免和减少危险因素是目前防治该病的主要策略，因此，针对脓毒症的治疗方案是广谱强力抗感染，液体复苏，控制感染灶，免疫球蛋白、皮质类固醇等支持和替代治疗，控制血糖，营养，机械通气及预防并发症[21-22]；(2)早期神经肌肉营养、早期分级康复训练及肌肉电刺激是改善预后的关键[8, 23-25]。研究[26-28]发现，连续皮下注射重组生长激素(8 U/d)14 d，能保护Ⅱ型呼吸衰竭患者应用呼吸机过程中的免疫功能，提高营养指标，降低炎症反应。早期分级康复训练可提高机械通气患者的肌力及自理能力，缩短住院时间，具体方法为：(1)第一级，患者无意识或意识淡薄，在康复医生指导下对患者上肢、腕、肘、肩等各个关节部位进行被动训练，如屈曲、伸展、外展、外旋、内旋等；(2)第二级，患者意识恢复，进行床上主动训练，患者做主动关节活动，协助患者练习直立坐姿运动；(3)第三级，患者意识清楚，能对抗重力举起手臂，患者进行床边主动活动；(4)第四级，患者能对抗重力抬腿，进行床边站立或室内行走训练[29-31]。以呼吸肌功能锻炼为主的肺康复治疗可有效改善机械通气患者肺通气功能，主要有缩唇呼吸、腹式呼吸和主动呼吸循环技术[32-34]。

综上所述，SIM是ICU-AW的重要形式，其发病率不低，但对其认识不足，预后欠佳。无肺部和颅内基础疾病的患者出现不明原因，尤其是与肺部感染影像学不符的CO2潴留，要考虑SIM累及呼吸肌的可能，迅速完善肌电图、肌酶、肌炎抗体、肌活检等检查，结合病史可协助诊断。SIM恢复时间相对长，不能急于求成，需注重呼吸肌康复锻炼，掌握拔管时机，合理使用康复锻炼手段及神经肌肉营养药物，避免使用肌损伤药物。SIM通过早期识别，及尽早进行神经肌肉营养药物治疗及分级康复训练，肺康复治疗，可完全治愈。