医疗废物锐器盒病原微生物污染状况与使用时限研究

黄 晶，单淑娟，刘燕瑜，周树丽，李素英

(1. 首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069； 2. 国家卫生健康委员会医院管理研究所，北京 100091)

按照《医疗废物管理条例》[1]及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[2]要求，应使用防漏、防刺性、密封的回收用具对医疗利器进行回收及无害化处理。对于锐器盒使用的时限,《医疗废物管理条例》中第三章第十七条要求医疗废物暂时贮存的时间不得超过2 d[1]。《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第三章第十三条规定“盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式”[2]。因此，目前业内普遍以48 h和3/4为标准，对锐器盒进行封口弃置。然而，目前临床一线人员普遍反映锐器盒使用48 h后无论盛装多少都要弃置，对于患者及操作较少的科室而言是资源浪费，对“固定时间即弃置”的合理性提出了质疑。本研究将针对锐器盒使用时间及染菌(病毒)量进行研究，探讨锐器盒合理的使用期限，以供管理决策参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机抽取某三甲传染病专科医院病区治疗车上12个使用后的2 L锐器盒(实验组)，锐器盒购自北京布鲁克林公司，内容物为被患者血液、体液污染的锐器，要求标明启用日期和时间(精确到小时)，如使用未满48 h但已装满3/4需要弃置的，则统一收集到实验室，满48 h方可入组。分别研究使用后48 h、72 h、5 d、7 d的病原微生物污染状态。

1.2 方法 统一收集至实验室、满48 h的锐器盒以无菌生理盐水灌注，每个锐器盒倒入1.5 L生理盐水，对损伤性废物进行浸泡洗脱，于48 h、72 h、5 d、7 d用移液器分别取1 mL于无菌试管中待检。用蘸有生理盐水的无菌棉签涂抹锐器盒外表面，待检，采样面积5 cm×5 cm。采用定量PCR方法对标本进行乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)检测，计算病毒载量。用无菌吸管取1.0 mL采样液接种于直径为9 cm的平皿，每皿倾注15～20 mL冷至40～45℃熔化的营养琼脂培养基，36±1℃恒温箱培养48 h，计算菌落数。通过外观和气味评估感官指标。

1.3 质量控制 (1)空白对照同期取3个未使用的锐器盒(对照组)，以无菌生理盐水灌注，以及用无菌棉签涂抹外表面，分别检测致病菌染菌量及病毒载量。每次培养时均同时培养一个空白普通营养琼脂培养基。(2)环境控制各组除采样时间节点不同，其他保存环境及采样方式均保持一致，其中室温保持在26±2℃。(3)实验室质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.4 统计分析 应用SPSS 21.0软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 锐器盒外表面和内容物洗脱液病毒检测结果 采集实验组和对照组四个节点(48 h、72 h、5 d、7 d)锐器盒外表面、内容物的洗脱液标本各60份，均未检测到HIV、HCV，锐器盒的外表面标本均未检测到HBV。使用后48 h，所有锐器盒内容物洗脱液均未检测到HBV；使用后72 h，有一个锐器盒内容物洗脱液检测到HBV，含量为2.20E+01 IU/mL；使用后5 d和7 d两个节点，所有锐器盒内容物洗脱液均未检测到HBV。见表1。

表1 不同时间节点锐器盒外表面和内容物洗脱液病毒检测结果

-：未检测到相关病毒；#：HBV载量为2.20E+01 IU/mL

2.2 锐器盒内容物洗脱液细菌载量 空白对照组3个锐器盒在灌注生理盐水前、灌注后48 h均未检测到细菌生长，72 h细菌载量的平均值为10.00 CFU/mL；5 d和7 d均为有菌生长，且不可计数。实验组 12个锐器盒使用后48 h，11个(91.67%)锐器盒内容物洗脱液有细菌生长，细菌载量平均值为9.17 CFU/mL；使用后72 h，10个(83.33%)锐器盒内容物洗脱液有细菌生长，其中4个锐器盒(33.33%)细菌载量不可计数；使用后5 d锐器盒内容物洗脱液100%有细菌生长，10个锐器盒(83.33%)细菌载量不可计数；使用后7 d，12个锐器盒内容物洗脱液均有菌生长，细菌载量均不可计数。见表2。

表2 不同时间节点锐器盒内容物洗脱液细菌载量检测结果

2.3 锐器盒外表面染菌量检测结果 空白对照组3个锐器盒外表面在启用时均未检测到细菌生长，48 h、72 h、5 d、7d锐器盒表面细菌载量值为0～2 CFU/cm2。实验组 12个锐器盒表面均有细菌生长，48 h、72 h、5 d、7d锐器盒表面细菌载量的分别为1～9、1～2、1～5、1～9 CFU/cm2，4个时间节点细菌载量最大为9 CFU/cm2。见表3。

2.4 感官指标

2.4.1 外观 4个时间节点空白对照组的锐器盒外观未见明显变化；实验组的12个锐器盒外表面均未发生改变，锐器盒内容物(灌洗液)在5 d和7d可见稍许浑浊。

表3不同时间节点锐器盒外表面染菌量检测结果

Table3Detection results of bacterial contamination on outer surface of sharps containers at different time points

组别锐器盒编号不同时间节点检测结果(CFU/cm2)48 h72 h5 d7 d实验组 122352124931234411535113361231721128112294112107223119243123121空白对照组 101212100132121

2.4.2 气味 所有锐器盒在使用4个节点均未产生明显异味。

3 讨论

锐器盒的使用是医疗废物管理工作中的组成部分，目前，国内并没有单独针对锐器盒明确提出使用时限，均按医疗废物的要求执行。因此，从细菌、病毒污染的角度探讨锐器盒使用时限显得尤为重要。

本研究选择的三级甲等传染病专科医院患者类型以HBV、HCV和HIV感染为主，其也是综合医疗机构密切关注的重点病原体。HIV感染病死率高,目前中国艾滋病病例数每年以10%～30%的速度增长[3],医务人员HIV 职业接触感染呈逐年上升趋势[4]，而在全球范围内HIV感染尚无有效治愈的方法。相关的预防工作是人类应对艾滋病挑战最有效、最科学的对策[5]。研究[6]表明，含有HIV的血液、体液污染物体表面，需加大消毒剂浓度与用量才能达到灭活效果。HBV感染者全球超过3亿，每年导致超过60万人死于原发性肝癌和肝硬化[7]。相较于综合医院，传染病专科医院在诊疗过程中使用后的锐器类医疗废物上HBV、HCV和HIV等病原微生物负荷可能更高，处置风险也更大。

本研究发现，锐器盒使用后72 h，有1个锐器盒检测到HBV，载量为2.20E+01 IU/mL，而HBV定量检测采用罗氏诊断试剂盒，检测下限为16.4 IU/mL，所以理论上此次阳性结果可忽略，其他三个节点均未检测到病毒。使用后72 h有部分锐器盒内容物灌洗液有细菌生长，载量不可计数；5～7 d所有锐器盒内容物灌洗液中细菌载量不可计数。锐器盒用无菌生理盐水灌注，对内容物进行洗脱，实际上为病毒和细菌提供良好的保存或增殖环境，风险远大于正常的贮存状态，医务人员手一般不接触锐器盒内部，理论上导致病毒感染和细菌传播的风险较小。

锐器盒外表面在使用后48 h、72 h、5 d和7 d均未检测到HBV、HCV和HIV，锐器盒外表面的染菌量四个时间节点为0～9 CFU/cm2，最大值为9 CFU/cm2，均符合《GB15982-2012医院消毒卫生标准》中对IV类环境的要求(≤10.0 CFU/cm2)[8]。锐器盒贮存时间延长至7 d，锐器盒外部细菌菌落数未见明显增长。本次所有检测的锐器盒外表面均无肉眼可见的污染。

近15年来，我国47.6%的医疗机构医疗废物年产生量>100吨,36.6%的医疗机构医疗废物年处置费用为11万元～50万元[9]。相关调查[10]显示，我国近年来医疗废物产生量为0.48千克/床·日，其中损伤性废物产生量的比例占1/6[10-12]，而多数医疗废物处置费用由医疗机构自行承担[13]，医疗废物巨大产生量和高额处置费用已成为医疗机构的负担。我国医疗废物80%～90%[13-14]是焚烧，医疗废物的焚烧过程产生被称为“地球上毒性最强的毒物”[15]，减量化是医疗废物可持续化管理的趋势和要求[16]。本研究不建议强制要求产生量小(即使用后48 h锐器盒达不到3/4贮存量)的科室锐器盒使用时限设为48 h，但若表面有明显污染物的需立即收集。从而达到既能有效地控制医疗废物所带来的直接危害，也能减少医疗废物的产生量和最终处置量，减少医疗废物焚烧处置过程中的污染物的排放，达到降低持久性有机污染对人类健康和环境危害的目的。