腹腔镜胆囊切除术时机对急性结石性胆囊炎患者创伤应激及免疫功能的影响

金宇 敖建阳* 缪金透 袁凯 蔡轩 郑胜利

急性结石性胆囊炎是临床常见的肝胆外科疾病，主要因结石阻塞胆囊管，导致胆汁无法及时排出形成滞留，继发细菌感染导致炎症反应而引起的急诊。临床症状多表现恶心呕吐、发热、右上腹疼痛等，严重影响患者生活质量［1］。腹腔镜胆囊切除术是临床常用的微创术式，近年来广泛应用于急性结石性胆囊炎治疗中，且取得良好疗效，但临床对何时行腹腔镜胆囊切除术仍存有较大争议［2］。本文探讨不同时机行腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者创伤应激及免疫功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年2月至2017年10月本院150例因急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者临床资料。纳入标准：患者均行腹腔镜胆囊切除术治疗，且临床资料完整；无凝血功能障碍；无其他恶性肿瘤疾病。排除标准：合并严重心、肾、肝等脏器功能障碍；妊娠或哺乳期女性；既往有上腹部手术史，局部粘连严重；合并严重免疫系统疾病。根据发病至手术时间不同将其分为三组，早期组51例（≤72h），延期组46例（72h～2周），择期组53例（＞4周）。早期组中男23例，女28例；年龄23～76岁，平均年龄（48.96±5.32）岁。病理类型：坏疽性3例，化脓性5例，单纯性43例。延期组中男21例，女25例；年龄22～77岁，平均年龄（48.94±5.36）岁。病理类型：坏疽性1例，化脓性3例，单纯性42例。择期组中男25例，女28例；年龄23～77岁，平均年龄（48.99±5.40）岁。病理类型：化脓性6例，单纯性47例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 方法 所有患者术前均予以营养支持、解痉、抗感染等常规治疗，术前常规禁食禁饮8h，均采用腹腔镜胆囊切除术：气管插管全身麻醉后，患者呈仰卧位取头高脚低位，于脐下缘做一长约10mm切口，常规建立CO2气腹，维持腹压在12mmHg左右，置入腹腔镜；于右肋弓与锁骨中线交界下方，右肋弓和腋前线交界下方分别做一长约5mm切口，置入腹腔操作器械。腹腔镜下探查腹腔组织情况，若存在粘连，首先将胆囊周围粘连组织分离，解剖胆囊三角，找出胆囊动脉及胆囊管后，采用Hemolock 夹闭后切断，采用电灼方法对胆囊床进行彻底止血，将切下的胆囊使用无菌手套装入取物袋中并取出，创面彻底止血后，生理盐水反复冲洗腹腔确认无遗漏后，炎症重或腹腔渗出明显的可于胆囊窝处放置引流管，然后逐层关闭切口。术中对于中转开腹手术者均采用右侧肋缘下斜切口，胆囊切除采用逆行或顺行法。炎症重者术后给予抗感染治疗2～3d，一般患者术后不用抗生素，密切观察创面、引流管情况，并在机体状况允许情况下，将引流管尽早拔除，并鼓励患者早期下床活动。

1.3 观察指标 记录三组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用等手术相关指标；于术前、术后3d抽取所有患者清晨空腹静脉血5ml，离心分离血清，采用间接竞争法检测皮质醇，采用酶联免疫法检测血清白介素-6（IL-6），采用免疫比浊法检测C反应蛋白（CRP）；采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD3+、CD8+等免疫功能指标；记录三组术后出现腹腔感染、胆漏、胆总管撕裂伤等并发症发生率及中转开腹率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，三组间比较采用方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术相关指标比较 见表1。

表1 三组手术相关指标比较（±s）

表1 三组手术相关指标比较（±s）

注：与延期组比较，*P＜0.05；与择期组比较，#P＜0.05

（min）住院时间（d）住院费用（万元）早期组（n=51） 62.36±8.65* 63.22±10.24* 4.52±1.23*# 1.05±0.19*#延期组（n=46） 98.65±10.21 94.68±13.25 8.35±2.21 1.56±0.23择期组（n=53） 64.54±9.21* 65.01±10.37* 13.68±4.26* 1.85±0.31*F值 9.341 7.652 13.264 11.341 P值 0.000 0.000 0.000 0.000组别 术中出血量（ml）手术时间

2.2 三组创伤应激指标比较 见表2。

表2 手术前、后三组创伤应激指标水平对比（±s）

表2 手术前、后三组创伤应激指标水平对比（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与延期组、择期组比较，#P＜0.05；与延期组比较，△P＜0.05

组别 IL-6（pg/ml） 皮质醇（ng/ml） CRP（mg/dl）术前 术后3d 术前 术后3d 术前 术后3d早期组（n=51） 73.26±5.24 126.35±8.64*# 142.32±7.24 168.33±8.21*# 0.16±0.04 0.56±0.08*#延期组（n=46） 73.31±5.26 150.32±7.21* 142.41±7.18 192.65±10.33* 0.15±0.04 1.52±0.10*择期组（n=53） 73.28±5.30 133.26±7.25*△ 142.46±7.19 185.69±9.32*△ 0.17±0.06 0.98±0.11*△F值 1.032 10.698 0.986 9.834 1.124 23.685 P值 0.208 0.000 0.241 0.000 0.108 0.000

2.3 三组免疫功能指标比较 见表3。

表3 三组免疫功能指标比较［%（±s）］

表3 三组免疫功能指标比较［%（±s）］

注：与术前比较，*P＜0.05，与延期组、择期组比较，#P＜0.05；与延期组比较，△P＜0.05

CD8+术前 术后3d 术前 术后3d 术前 术后3d早期组（n=51） 70.69±6.65 69.76±5.98# 43.22±3.52 42.26±3.37# 25.66±3.22 24.69±2.84#延期组（n=46） 70.73±6.72 62.54±5.75* 43.25±3.50 37.18±2.98* 25.73±3.17 21.26±2.32*择期组（n=53） 70.75±6.69 66.38±5.78*△ 43.28±3.49 39.01±2.84*△ 25.70±3.31 23.04±2.19*△F值 0.936 5.214 0.851 4.215 0.769 4.685 P值 0.215 0.000 0.364 0.000 0.398 0.000组别 CD3+CD4+

2.4 并发症与中转开腹 早期组并发症发生率为5.88%，其中腹腔感染1例、胆漏1例、胆总管撕裂伤1例；延期组并发症发生率为23.91%，其中腹腔感染6例、胆漏3例、胆总管撕裂伤2例；择期组并发症发生率为3.77%，其中腹腔感染1例、胆漏1例；相较于延期组，早期组和择期组并发症发生率较低，差异有统计学意义（χ2=6.367、8.756，P=0.012，0.003）；早期组和择期组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.002，P=0.615）。早期组中转开腹率为0.00%，延期组为13.04%，择期组为0.00%，延期组中转开腹率较早期组、择期组高，差异有统计学意义（χ2=5.021、5.246，P=0.008、0.007）。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，近年来患病率逐渐增加，若不接受规范治疗，随着病情的发展，可导致胆囊穿孔或坏疽等并发症，严重危及患者生命安全［3］。目前外科手术是治疗该病的主要治疗方式，腹腔镜技术是临床新型的技术，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，且可取得与传统开腹手术一致疗效，近年来广泛应用于急性结石性胆囊炎治疗中，但临床对何时采用手术治疗存有一定争议［4］。

既往研究认为，越早接受手术治疗的疗效越好，急性结石性胆囊炎早期，胆囊周围组织受细菌感染相对强烈，组织存在水肿且较为脆弱，易于分离组织间隙，利于手术早期解剖分离；相反手术时间拖得越久，胆囊周围炎症反应越严重，易造成纤维瘢痕组织，从而增加手术难度［5］。近年来，临床不断的总结实践经验，将发病＜72h设为行手术时限，对于发病＜72h，组织粘连较轻，手术解剖层次较为清晰，手术风险较小，故在疾病确诊后越早行手术治疗越好；对于＞72h者，在炎症刺激下，胆囊浆膜面附着大量的纤维蛋白，易形成瘢痕组织，造成局部粘连、水肿、充血严重，破坏解剖层次，从而增大手术难度，临床建议在保守治疗炎症消失4～8周后，患者机体状况恢复良好后，再行手术治疗［6］。本资料结果显示，早期组和择期组手术相关指标、并发症发生率、中转开腹率均优于延期组，分析原因在于因延期治疗接受保守治疗时间较短，炎症尚未完全消除，解剖组织未恢复正常状态，从而增加手术难度，延长手术时间［7］。此外，炎症反应可进一步刺激血管使其变脆弱，术中稍加分离易引起出血，从而增加术中出血量；由于局部组织无法清晰的辨别，易损伤邻近组织器官、胆管等，从而增加术后并发症发生率［8］。

机体免疫功能和应激反应是评估患者术后恢复能力和术后创伤的重要指标，减轻两者损伤和反应程度，对促进患者术后康复具有重要意义［9］。手术创伤可使机体神经内分泌功能、代谢功能产生一定的变化，进而引起术后应激反应。皮质醇是肾上腺皮质产生的应激激素，在机体受到急性创伤时，其水平显著升高；IL-6可促进炎性因子的释放，同时积极参与炎症反应中，可直接反映机体应激反应；CRP是一种急性时相反应蛋白，机体发生创伤后其水平显著提升［10］。此外，手术创伤还可造成不同程度的免疫功能抑制，主要表现为免疫功能指标水平降低。相关研究表明，术中出血量、手术时间等因素与手术创伤有密切联系［11］。本资料结果显示，早期组和择期组手术创伤应激指标、免疫功能指标均优于延期组，且早期组优于择期组，结果提示，早期行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎效果确切。

综上所述，急性结石性胆囊炎确诊后72h是行腹腔镜胆囊切除术最佳治疗时机，其次可先行保守治疗后择期行手术治疗，有助于降低手术风险性及并发症发生率，减轻机体创伤应激，改善免疫功能。