区块链技术在药学服务链中的应用探讨

文/喻惠敏 王晓雅 孙汉 通讯作者/俞双燕

区块链是互联网时代下分布式数据存储、点对点传输、共识机制、加密算法等计算机技术的创新应用模式[1]。区块链技术依靠现有技术，通过独创性的组合及创新，实现以前未实现的功能。2016年，国务院将区块链技术确定为国家战略性前沿技术，工业和信息技术部发布了《中国区块链技术和应用发展白皮书》。2018年，工业和信息化部发布了《信息化和软件服务业标准化工作要点》，要求成立全国区块链和分布式记账技术标准化委员会。区块链技术不断演进并规范化，在金融、教育、物流、医疗等领域获得应用。

近年来，“取消药品加成”“两票制”等政策使得药品经营回归治病本源，医院药房与社会药房共同承担着为患者提供药学服务的职责。2018年7月发布的《医疗机构处方审核规范》，推动药师工作模式转变。然而，药房、药师、患者等药学服务相关者各自存在问题且相互之间信息不对等，阻碍了药学服务顺利进行。因此，建立流畅的药学服务链，是提高我国药学服务工作效益的关键步骤。2018年11月，国家药品监督管理局印发了《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》，为实现药品全品种、全过程追溯，提高药品质量保障水平。区块链技术的创新应用模式在药学服务领域将大有可为。

本文分析了我国药学服务链中存在的问题，并基于区块链技术寻找解决思路，以期建立流畅的药学服务链，实现医药资源的合理使用，提高药学服务质量。

区块链技术概述

1.区块链技术的特征、优势

区块链技术起源于中本聪2008年的一篇关于《比特币：一种点对点的电子现金系统》的文章[2]。它是一种全新的计算机范式与分布式基础架构，采用链式数据结构对数据进行验证与存储、采用智能化合约对数据进行编程和操作、采用分布式节点共识算法来生成和更新数据、采用加密方式保证数据传输和访问的安全性。区块链技术具有去中心化、数据不可篡改、可编程、共维护、匿名性、自信任六大特点。

区块链技术的核心优势在于去中心化，利用时间戳、分布式共识、数据加密等手段实现区块链应用主体间的点对点交易、协调与协作，从而解决了集中化组织的高成本、低效率和数据存储风险等问题[3]。

2.区块链技术基础架构模型

本小节参考《中国区块链技术和应用发展白皮书（2016）》以及近两年有关学者对区块链技术应用场景的对比分析[4]，阐述了区块链技术基础架构模型（如图1）。目前，区块链技术基础架构模型由应用层、智能合约层、激励层、共识层、网络层和数据层组成。区块链技术在实际运用中，以标准体系框架为基础，设计一套具有内在联系的、科学的、由标准组成的有机整体以实现应用目标。

图1 区块链技术基础架构模型

我国药学服务链中存在的问题与原因

1990年，美国学者Helper和Strand首次提出药学服务的理念。药学服务是药师与其他医药专业人员合作，运用最新的知识与技术，设计、执行和监测将对病人产生特定结果的药物治疗方案[5]。患者、医师、药师、药品等基本要素构成药学服务链。

随着医疗体制改革的进行，我国药学服务工作逐步从“以药品为中心”向“以患者为中心”转变。本节通过中国期刊全文数据库（CNKI）检索2009-2018年国内药学服务相关文献。以药品、患者、药学服务为检索词，经过逻辑运算进行主题检索，得到849篇文献。所有文献中，与药学服务直接相关的文献有554篇，主要涉及药学服务内容、药学服务模式，占比最高，达40.65%；与药师群体直接相关的文献有128篇，主要涉及药师药学服务能力、药师职责，占比15.08%；与药品本身直接相关的文献仅41篇，主要涉及药品管理、药品质量，占比4.82%；与患者本身直接相关的文献仅37篇，占比4.36%，主要涉及慢性病患者用药依从性；与医师直接相关的文献数量不足1%，仅限于对医师药学服务工作态度的调查研究。大多药学服务相关研究属于交叉学科研究，如：药患纠纷、药事服务费等。

根据文献检索结果分析，2009年新医改实施以来，我国药学服务链亟待优化，以提高药学服务工作效益。药学服务链中存在的问题主要体现在：药品的质量与可及性、慢性病患者用药依从性、药师执业能力与工作积极性。

1.药品的质量与可及性

药品贯穿于整个药学服务链，合格的药品是药学服务顺利进行的物质基础。《药品管理法》、GMP、GSP等药品管理制度对药品的生产、经营、销售、使用加以规范，药品追溯体系逐步完善。但是药品生产、经营企业私自篡改药品有关数据行为导致的药品安全事件依旧屡见不鲜，药品的质量问题成为大众顾虑，长春某疫苗生产企业在生产记录等方面的造假行为就是典型的案例之一。

“十三五”期间，与新医改稳步推进的一系列政策制度如药占比限制、公立医院药品零差率，间接推动医疗机构处方外配，推动患者向社会药房流动。值得注意的是，在药学服务过程中，只能药等病，不能病等药。然而，药品均有有效期，有些药品有效期短，且用量少利润薄，部分药房未必供应[6]。医疗机构药房与社会药房之间缺乏有效沟通，药房药品分配不合理，给患者用药可及性带来挑战。

2.慢性病患者用药依从性

根据2017年中国统计年鉴统计结果显示，截至2016年底，中国65岁以上老年人口已经达到1.503亿，老年抚养比达到15.0%，较2016年增长了0.7%。人口老龄化加快，慢性病已成为我国最主要的疾病负担。

老年慢性病患者常伴有述情障碍。有研究表明[7]，老年人述情障碍发生率为29.3%,主要发生于高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性病患者当中[8-9]。老年慢性病患者对自身病情无法准确描述，在就医过程中就会给医师、药师带来问诊难题。患者与医师、药师之间沟通不畅是造成用药依从性差的原因之一[10-11]。同时，慢性病进程复杂、难以治愈，大部分慢性病患者存在长期服用多种药物的情况[12-13]。慢性病患者用药结构复杂、自身存在述情障碍导致用药依从性差，将直接影响到药物治疗效果，降低药学服务质量[14]，给药学服务工作增添了难度。

3.药师执业能力与工作积极性

2018年7月，国家卫生健康委员会会同国家中医药管理局、中央军委后勤保障部发布实施《医疗机构处方审核规范》，以规范处方审核行为。该《规范》明确指出，药师是处方审核工作的第一责任人。然而，我国药师工作重心长期集中在处方调配上。首先，药师具有仅仅关注药品的习惯，在面对患者时缺乏专业素养，如基本不考虑药动学中的药物剂量计算、盲目依从医师处方等。其次，在传统药学工作中，医师占主导地位，药师自身缺乏主动性和积极性[15]。据《2017年药品流通行业统计分析报告》显示，截至2017年12月31日，我国每万人口注册执业药师人数为3人；执业药师注册率达到51%，相较2016年下降1.7个百分点。

由此可见，当前，我国药师执业能力较弱、数量不足、参与药学服务工作积极性低。

区块链技术在药学服务链中的应用设计

区块链技术的本质是去中心化，为应用主体建立提高工作效益的分布式信任系统。药学服务以患者为中心，而药学服务工作效益取决于药学服务链中药房、药师、患者等主体相互配合、信任。因此，药学服务区块链总体架构模型应是一种部分去中心化的混合部署模式（如图2）。当前，构建药学服务区块链模型应以提高药品质量与可及性、提高患者用药依从性、提高药师工作能力与积极性为目的。

图2 药学服务区块链模型

1.基于区块链技术提高药品质量与可及性

美国皮尤慈善信托基金会公布的一项研究表明,药品供应监管力度的提高,有助于防止不合格药品的流通, 提高药品质量[16-17]。基于区块链技术，药房药品供应系统可以跨地域、跨药房分享药品库存与交易信息。公众通过区块链得出关于药品供应的结论，如药品来源是否可靠、某药房药品供应是否满足自身需求等，进而参与药品安全监管，提高药品质量。

同时，国家药品监管及供应保障部门可根据市场需求，在区块链中制定药品分配机制，保障医疗机构药房与社会药房药品合理分配与供应，提高患者用药可及性。

2.基于区块链技术提高患者用药依从性

基于区块链技术，构建患者合理用药系统。在区块链中，患者病种以区块的方式永久储存。区块按时间顺序先后创建并连接，每个区块记录了患者生病期间的用药记录。药师可根据区块链中记录的患者病情与用药记录为患者提供更科学的用药方案。

同时，区块链可以在一定程度上控制信息读取，例如利用区块链数据验证机制，将区块链中患者部分隐私信息加密，再在患者诊疗需要时将密钥交给相关者。既保护患者隐私，又方便药师快速了解患者病情并提供药学服务，提高患者用药依从性。

3.基于区块链技术提高药师工作能力与积极性

基于区块链技术，构建药师药学服务供应系统，可有效采集药学服务供应系统中所有药师和其他医师、患者之间所产生的信息，并借助大数据分析，评估药师的工作能力与积极性。调查显示，医务人员的工作能力和积极性与医疗机构要求、医务人员培训及相关考核制度有关[18]。因此，在区块链中，应构建药师激励机制、药师工作量证明机制、药师绩效考核机制、培养培训机制等，帮助药师快速有效地建立更为科学的发展规划、制定更为合理的工作流程、提供更为全面的物质保障，从而提高整体药师的工作能力与积极性。

结语

药品的质量与可及性、患者用药依从性、药师工作能力与积极性问题成为推进药学服务工作进程中的巨大阻碍。区块链技术具有去中心化、数据不可篡改、可编程、共维护、匿名性、自信任六大特点，可为药学服务工作建立分布式信任系统。应用区块链技术建立流畅的药学服务链，构建药学服务区块链系统，有助于推进药房、患者、药师等主体相互配合、信任，促进医药资源合理分配与利用，提高我国药学服务工作效益。