正念认知干预对心肌梗死初诊病人治疗依从性及心功能的影响

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，心肌梗死(myocardial infarction， MI)的发病率及病死率逐年升高。现代研究表明心肌梗死是由于冠状动脉内不稳定、粥样斑块溃破、出血，诱发局部血栓形成，前向血流中断，引起血管腔急性闭塞而导致心肌坏死[1-3]。心肌梗死治疗目标是尽早、尽快开通梗死相关动脉(infarct-related artery， IRA)，挽救濒死心肌，实现缺血心肌的再灌注[4-5]。当前对于心肌梗死的治疗多需要进行长期药物治疗，特别是二级预防药物治疗的重要性不言而喻，为此对于治疗的依从性要求比较高[6]。正念是一个人有意识地去觉察自己此时此刻的感受而接纳自己的一切感受，是个体对自己不断变化的感受进行有意识地观察与对待自己各种各样的反应[7]。与常规认知干预方法不同，正念认知干预并不试图改变一个人的想法或感受，而是去觉察这些想法和感受的流动[8]。目前以正念认知干预为核心的一系列正念技术都被证明对疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、冗思等具有较好疗效，已经取得了富有理论与应用价值的研究成果[8-9]。本研究探讨正念认知干预对心肌梗死初诊病人治疗依从性及心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择 2014年8月—2017年2月在我院进行诊治的心肌梗死病人92例作为研究对象，纳入标准：病人知情同意本研究；符合心肌梗死的诊断标准(经冠状动脉造影证实)；初诊病人；年龄20～80岁；研究得到医院伦理委员会批准。排除标准：曾经有过中风或颅内出血病人；近1周内服用抗生素、非甾体类消炎药物、糖皮质激素；妊娠与哺乳期妇女；合并其他心脏病者。根据随机数字表法分为观察组与对照组，各46例，两组的性别、年龄、体质指数、心功能分级、梗死部位等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 治疗方法 两组均给予介入治疗与药物二级预防治疗，持续时间为3个月。对照组：在治疗期间给予常规护理，主要日常护理、生命体征监测。观察组：在对照组护理的基础上给予正念认知干预。每周进行一次正念减压疗法的训练，选定时间每周二晚饭后18：00～19：00，时间弹性可调整，地点在我院心理中心，共12次。第1次：签订团体协议并设置考勤表，团体内容介绍以及成员自我介绍，1 min禅修，正念自呼吸和身体的冥想；第2次、第3次：正念散步，十指感恩练习，身体扫描；第4次、第5次：呼吸空间练习，正念身体活动；第6次、第7次：正念欣赏音乐，声音和思想的冥想；第8次、第9次：困境探索禅修；第10次：友善禅修，团体慈心禅；第11次、第12次：祝福慈心禅，生活的评估再选择与日常正念的培养。在每次训练前，都要报告自己在上一周训练的感受和困惑。在每次训练结束后，病人可自由发言，描述自己在练习中的感受。

1.3 观察指标 依从性：记录与观察两组病人在治疗期间的用药依从性情况，依从判断标准：严格按照医嘱进行每日足量足次用药。心功能：在治疗前后进行超声心动图测定，主要指标选择左室射血分数(LVEF)与左室舒张末期内径(LVDD)，均测定3次取平均值。正念评估：在治疗前后选择五因素正念评估量表(FFMQ)进行评估，采用5级评分，信度均达到了0.80以上，分数越高，正念认知越高。 主要心脏不良事件(MACE)：记录两组严重心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常及靶病变血管重建等主要心脏不良事件。

2 结 果

2.1 依从性对比 观察组与对照组治疗期间药物依从性分别为100.0%和87.0%，观察组依从性高于对照组(χ2=5.398，P<0.05)。

2.2 心功能变化情况 治疗后观察组与对照组的LVEF明显升高，LVDD明显降低，与治疗前对比差异明显(P<0.05)，同时治疗后观察组的LVEF、LVDD与对照组对比差异也有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能变化情况对比(±s)

2.3 正念评分对比 治疗后观察组与对照组的正念评分分别为(114.29±13.92)分和(100.89±14.59)分，都明显高于治疗前的(67.44±15.59)分和(67.13±16.39)分(P<0.05)，观察组治疗后的正念评分也明显高于对照组(P<0.05)。

2.4 主要心脏不良事件对比 观察组治疗期间的严重心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常及靶病变血管重建等主要心脏不良事件发生率为10.9%，对照组为41.3%，观察组主要心脏不良事件发生情况明显少于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组介入后随访主要心脏不良事件对比

注：两组总发生率比较，χ2=11.052，P<0.05。

3 讨 论

心肌梗死是常见心血管疾病，心肌梗死二级预防是心肌梗死诊治工作的基本策略之一，其需要长期的药物治疗干预，在此期间对于护理的要求也比较高[10]。正念治疗在西方是当代新兴的热门疗法，当前我国也有所引入。正念认知疗法强调了对惯性消极自动模式的处理，引导个体通过对情绪、躯体、思想的感知体验来及时觉察并消除负面自动心理模式。正念认知干预需要病人注意自己的感觉、想法和情绪，其最终目的是为了让病人更好地理解自己的大脑所习惯的模式[11-12]。正念认知干预中的三个要点是观察、描述和参与，其需要有意识地练习，不做评判，集中精神在某一件事上、不抗拒、有效的行为[13]。本研究显示治疗后观察组与对照组的正念评分分别为(114.29±13.92)分和(100.89±14.59)分，都明显高于治疗前的(67.44±15.59)分和(67.13±16.39)分(P<0.05)，观察组治疗后的正念评分也明显高于对照组(P<0.05)；观察组与对照组治疗期间的药物依从性分别为100.0%和87.0%，观察组的依从性高于对照组(P<0.05)，表明正念认知干预的应用能提高病人的正念认知，从而改善用药依从性。

在心肌梗死的发病机制上，左心室具有向全身器官供血的重要作用，左室收缩运动不同步是引起心肌梗死后病人并发症发病率、死亡率增高的一个重要因素[14]。特别是很多心肌梗死病人虽然LVEF正常，但其心室已经存在收缩运动不同步，从而影响病人的心功能。介入治疗与药物二级预防干预能实现病人的血运重建，使心肌恢复收缩功能，减轻室壁运动障碍或室壁矛盾运动，逆转左室重构[15]。有研究表明正念冥想能够激活个体负责注意和情绪调节的脑区，能够增强左前额叶皮层、背侧中央前额叶、喙部前扣带回的活动，从而使病人体验到更多的积极情绪[16-17]。本研究显示治疗后观察组与对照组的LVEF明显升高，LVDD明显降低，与治疗前对比差异明显(P<0.05)，同时治疗后观察组的LVEF、LVDD与对照组对比差异也有统计学意义(P<0.05)，也表明正念认知干预能提高病人的心功能。

正念练习本身是持久的事情，甚至可以说是一种终身的修行，正念训练能够降低病人对不合理信念的认同，进而降低病人消极情绪体验的频率[18-20]。本研究显示观察组治疗期间的严重心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常及靶病变血管重建等主要心脏不良事件发生率为10.9%，对照组为41.3%，观察组主要心脏不良事件发生情况明显少于对照组(P<0.05)，表明正念认知干预能减少主要心脏不良事件的发生。本研究的局限性为测试人数相对较少，具体的机制分析还不明确，获得的结果在其他群体的适用性还有待进一步分析。

正念认知干预在心肌梗死初诊病人的应用能提高用药治疗依从性，改善病人心功能，提高正念认知，可减少心脏不良事件的发生。