原发性高血压中医证型与靶器官损害的相关性研究

·，·，，，

高血压病是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征，亦是心脑血管疾病的重要危险因素，靶器官损害与血压水平之间有密切关系。高血压病对靶器官损害增加了冠心病、心力衰竭和脑卒中的发病率，已成为全球性问题。中医学在辨证论治的基础上对高血压及其靶器官损害的防治有独到之处。其优势就是在改善症状，改善病人生活质量，稳定疗效的同时，可防治靶器官损害，减少并发症。本研究尝试对高血压病靶器官损害与中医证型的相关性进行分析，了解高血压病各证型致靶器官损害的规律，筛选中医辨证分型的客观指标，将有助于高血压病的辨证分型标准化，为标准化治疗、证型危险性水平评估及预后的估计提供一些理论依据，对高血压病中医辨证论治的发展具有重大意义。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选择2014年12月— 2015年12月在乌鲁木齐市中医院心脑病科住院的168例高血压病病人。

1.2 诊断标准 ①高血压诊断参照2010年《中国高血压防治指南》[1]制定，即在未使用降压药物的情况下，收缩压(SBP)≥ 140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。一般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分级。②中医辨证诊断参考2002年国家颁发的《中药新药临床研究指导原则》[2]中高血压病辨证分型标准，由两位或以上具备主治医师职称的临床医生共同做出证型诊断。证型分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚4个证型。

1.3 病例纳入标准 符合高血压病诊断标准；符合中医肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚辨证标准；年龄25～80岁；病人对此临床研究知情，并同意签署知情同意书。

1.4 病例排除标准 年龄在25岁以下或者80岁以上。继发性血压升高，肾血管狭窄，急慢性肾病，原发性醛固酮增多症等，妊娠或哺乳期妇女；合并心、脑、肾血管以及造血系统等严重原发性疾病；肿瘤及精神病病人。

1.5 研究方法 采集病人的一般资料、中医证候及靶器官损害资料，比较中医证型病人24 h动态血压、颈动脉内中膜厚度(IMT)、颈动脉斑块检出率和室间隔厚度。

2 结 果

2.1 原发性高血压病人中医证型分布情况 168例原发性高血压病人中，中医辨证分型分布依次为痰湿壅盛证100例(59.5%)、肝火亢盛证28例(16.7%)、阴虚阳亢证24例(14.3%)、阴阳两虚证16例(9.5%)。

2.2 原发性高血压病人不同中医证型24 h动态血压比较

2.2.1 原发性高血压病人不同中医证型与血压均值的比较 168例原发性高血压病人不同中医证型24 h SBP、24 h平均血压(MBP)、24 h DBP经单因素方差分析，组间两两比较使用LSD法，结果显示痰湿壅盛证、肝火亢盛证24 h SBP值高于阴虚阳亢证比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间比较无统计学意义(P>0.05)。痰湿壅盛证、肝火亢盛24 h DBP、24 h MBP值较高，但与其他证型比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 原发性高血压病人不同中医证型间24 h SBP、24 h DBP、24 h MBP比较(±s) mmHg

与肝火亢盛证比较，1)P<0.05； 与痰湿壅盛证比较，2)P<0.05

2.2.2 原发性高血压病人不同中医证型晨峰血压的比较 痰湿壅盛证晨峰血压比例最高，其余依次为阴阳两虚证、阴虚阳亢证、肝火亢盛证，4种证型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 原发性高血压病人不同中医证型晨峰血压比例的比较 例(%)

2.3 原发性高血压病人不同中医证型与靶器官损害相关性比较

2.3.1 不同中医证型颈动脉IMT比较 痰湿壅盛证IMT厚度值最大，与阴虚阳亢证、阴阳两虚证比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间比较无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 原发性高血压病人不同中医证型IMT比较(±s) mm

与痰湿壅盛证比较，1)P<0.05

2.3.2 不同中医证型斑块检出率比较 痰湿壅盛证颈动脉检出率最高，其余依次为阴虚阳亢证、肝火亢盛证、阴阳两虚证。详见表4。

表4 原发性高血压病人不同中医证型斑块检出率情况比较 例(%)

2.3.3 不同中医证型心脏多普勒室间隔厚度比较 痰湿壅盛证室间隔厚度值最大，与肝火亢盛、阴虚阳亢证比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间比较无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 原发性高血压病人不同中医证型室间隔厚度比较(±s) mm

与痰湿壅盛证比较，1)P<0.05

3 讨 论

高血压病是造成心、脑、肾和血管等靶器官损害的主要疾病之一。中国疾病预防控制中心(CDC) 近期公布的一项横断面研究显示，2010 年中国成年人中高血压患病率高达 33.5%，估计患病人数达 3.3 亿，45 万人死于高血压[3]。目前治疗理念已从单纯降低血压为主转为对高血压靶器官损害的防治上。

高血压病是常见眩晕症状，故临证多按“眩晕”辨证论治。眩晕病名最早见于《内经》，称为“眩冒”，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·卫气》说：“上虚则眩。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·大惑论》云：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”眩晕病因主要有情志、饮食、体虚或跌仆等，病理变化不外乎虚实两端。病变脏腑与肝脾肾相关。肝肾阴虚，水不涵木，阴虚无以制阳，阳亢于上，上扰头目，或气血亏虚，清窍失养，或脾虚生痰，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。

本研究发现，168例原发性高血压病人中，痰湿壅盛证100例(59.5%)、肝火亢盛证28例(16.7%)、阴虚阳亢证24例(14.3%)、阴阳两虚证16例(9.5%)。高血压病人以痰湿壅盛证比例最高，因此在高血压治疗与研究中，应重视痰湿壅盛证为主病主证的研究。

血压均值是了解血压水平和判断高血压病人预后及其靶器官损害的重要指标，也是评价降压药物疗效的重要依据[4]。本研究结果显示痰湿壅盛证24 hSBP、24 hDBP、24 hMBP值最高，提示痰湿壅盛证型原发性高血压对靶器官损害程度强于其他证型的原发性高血压。

本研究结果显示，各证型间血压晨峰现象比例依次为痰湿壅盛证、阴阳两虚证、阴虚阳亢证、肝火亢盛证。已有研究结果显示，血压晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关，清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。血压晨峰是卒中的独立危险因素；心脑血管病发生存在时辰规律，心脏性猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑出血和缺血性脑卒中较容易发生在清晨或上午时段。血压晨峰程度与心脑血管病发生密切相关，并且独立于24 h平均血压水平[5]。Li等[6]前瞻性研究提出：血压晨峰明显增加靶器官的损害，当血压晨峰度>20 mmHg时，靶器官损害的危险性将明显增加，并在此基础上，血压晨峰幅度每增加1 mmHg，心血管事件将增加3.3%。

本研究结果提示痰湿壅盛证高血压病人可能出现的心脑血管事件风险性增加。因此，治疗中不仅要关注24 h平均血压的水平，也要重视晨峰血压。合理改变用药时间，使用药物定时释放制剂，服用作用较强且持续时间长而又能平稳降压的药物，在有效控制血压晨峰程度，降低心脑血管事件的同时改善预后。

高血压病的发生发展与动脉粥样硬化密切相关，高血压作为动脉粥样硬化的危险因素可加速动脉粥样硬化的发生与发展，IMT的增加是动脉粥样硬化的早期表现，而IMT增厚及斑块形成则是动脉粥样硬化严重程度的体现，长期高血压使颈动脉处于高应力状态，内皮细胞功能失调导致内膜功能受损，致使IMT增厚，故认为IMT增厚是动脉粥样硬化的早期标志，随着IMT厚度的增加，心血管疾病的危险性增加[7-8]。ELSA研究结果显示，在接受治疗的高血压病病人中，颈动脉内中膜增厚和斑块形成是心脑血管事件重要的独立于血压和传统因素的危险因素。因此高血压病人有效控制血压是防治或延缓颈动脉粥样硬化等靶器官损害的关键。

本研究发现，高血压病各证型IMT及斑块数量均增高，其中痰湿壅盛证的IMT值及颈动脉斑块检出率高于其他证型，提示痰湿壅盛证病人动脉粥样硬化病变程度较其他证型高，可能和痰湿壅盛证的代谢综合征发病率高有关。高血压、糖代谢异常、血脂代谢异常及肥胖都是动脉粥样硬化的危险因素，均可加速动脉粥样硬化的进程。IMT增加及斑块形成可作为痰湿壅盛证辨证的客观标准。

高血压左室肥厚是心脏(主要为心肌及间质细胞) 对其长期承受的各种动力学负荷的一种重要适应性反应的结果，是导致心脏猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外增多的独立致危因素[9]。本研究结果显示，痰湿壅盛证室间隔厚度高于其他证型，提示痰湿壅盛证心室重构程度最大，更易发生心脏猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外。

综上所述，高血压病不同中医证型与心血管事件和靶器官损害密切关联，本研究对有效指导高血压病的中医临床治疗和中西医结合研究工作具有重要意义，并有助于将来按照循证医学的要求，进行前瞻性、多中心、大样本的随机对照临床研究，以高血压的中医辨证分型和药物治疗的临床最适用病情为研究对象，逐步找出其中的规律，以期揭示中药的辨证用药规律，达到有效治疗的目的。