医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探

孔凡芬

摘 要：DRGs在规范医疗行为、控制医疗费用、提升医院效率、减轻患者负担方面具有显著作用，当前已经在我国很多医院开始试点应用，我院就是试点医院之。一些医院在试点基础上对DRGs标准化管理进行探索，医疗机构水平通过DRGs质量工具获得大幅提升，并从流程管理、组织制度化和结构、疾病诊断和诊断填写、质量管理考核等方面开展标准化建设，最终在此基础上提升相应建议。

关键词：病种分组付费 标准化管理 医院

近年来病种分组付费试点工作开始在我国医院广泛进行，在规范医疗行为、控制费用、减轻患者负担、提升医院效率方面获得显著成效。为进一步提升按病种分组付费标准化管理水平，实际中应强化对实施DRGs标准化管理的措施进行认真分析，进一步提升标准化管理水平。

1实施DRGS标准化管理的措施

我国社会、经济制度较为特殊，由两者决定的医疗保险制度也具有一定特殊性，如果仅仅从控制医疗费用出发研究DRGs，病种质量管理需要是无法得到满足的。所以，医院应在实践当中通过标准化管理，促进医疗机构住院医疗效率及质量的提升，促进公立医院改革目标实现。

1.1管理组织结构及制度标准化建设

DRGs建立标准化管理第一步是认识到其核心是医疗质量，这需要医院不同部门共同配合参与完成该项工作。医院在试点初期，就应当对DRGs专项领导小组进行构建，组长应由理事长担任，成员主要是各相关部门，在此基础上设立办公室。具体中应在医务处设立办公室，负责对小组日常工作进行领导，对院内工作进行组织和协调，对相应实施方案和配套措施进行具体实施。同时负责领导小组会议议定事项的具体落实，将相应问题协调解决好。相关职能部门分管工作，具体专项管理以委员会组织形式进行。

医院试行初期应结合同期试行总额预付改革，形成医保付费改革责任书，其中需对改革的任务和目标进行明确。同时医院需要对实体制、机制建设要求进行充分落实，推动精细化、制度化管理的实现，责任书内容应包括不同部门管理制度和考核目标，包括《DRGs付费试点工作患者管理制度》、《病案首页信息管理制度》、（医保绩效考核管理办法）、《医保付费制度改革相关管理规定》，以保证医疗质量为前提，建立长效机制，规范管理[1]。

1.2流程管理标准化

依据实施要求，应在患者整个住院过程中贯穿DRGs工作流程。医院需探索和设计工作流程，以北京某医院为例，其共经历了3个阶段：

第一阶段：当前很多医院都在积极尝试DRGs流程，在学习大量资料文献后，医院相关部门初步拟定在患者出院时在模糊分组查询中医生确定是否入组，住院处结算人员依据分组结果进行精确查询和结算。

第二阶段：经过多次专家组成员讨论和调度会沟通，医院认为在分组中医务人员不应过多介入，以避免更改诊断，造成付费标准提升。但由于电子病历系统在该医院尚未引入，为保证DRGs患者5日结算要求实现，直接关联诊断和CID编码字典库，在填写病案首页诊断时由医务人员直接附码，保证具有较高工作效率，实现对第二版付费患者管理流程的更新，后期试点工作启动是运行[2]。

第三阶段：适应DRGs一年后，DRGs专家组针对病案质量进行评估，依据相应评估结果和多次分析论证结果，直接关联诊断和字典库，在填写电力病例首页时由医务人员直接附码，虽然DRGs顺利结算能够实现，但并不符合临床、科研、教学长期要求。在此更改了该流程，第3版付费患者管理流程就此形成，当前该流程运行良好，见图1。

1.3疾病诊疗及诊断填写标准化

第一，规范细化临床路径。医院科室需对临床路径病种管理范围进行拓展，同时增加临床路径的入径率和覆盖率。依据相关临床路径标准和先进临床路径管理方法，对临床路径执行表单进行完善，同时制定分支路径，有效结合临床诊疗工作和临床路径管理，促进临床路径变异率和出径率的降低，充分发挥出规范医疗行为中临床路径管理的作用。并进一步推动临床路径信息化建设工作，保证临床路径具有较强的可及性和可操作性，并采取措施将医务人员使用临床路径的积极性激发出来，使“我要用”代替“要我用”。

第二，强化对医务人员培训。培训中应强化在病案首页中医生对主要诊断、主要手术和相对应规范填写。同时组织DRGs病案编码专家参与到培训中，教会相应工作人员从临床角度对医生临床疾病诊断习惯进行多层次了解，引导相应工作人员和临床医生进行有效沟通，促进疾病和手术编码准确性的全面提升，保证DRGs施行过程中获得信息数据的准确性[3]。

1.4临床治疗考核标准化

随着DRGs應用的推广，其已经在评价医师、科室、医院中发挥重要作用。当前利用DRGs方法已经提炼出效率指标、产能指标、质量指标等，并开始作用职业医师、各级医院绩效、国家临床重点专科评价的主要依据。医院应抓住DRGs按病组付费这个契机，组织医务处、经管办、医保办等结合DRGs内容从医保费用、医疗治疗管理入手，在考核体系中纳入平均住院日、疑难系数，并有效衔接年终考评和绩效管理。同时结合临床路径，有效分析疾病成本构成，实现对医疗行为规范性的有效规范，抑制因费用推诿重症患者的现象。具体考评中应强化质量考核，若某个病组出现费用异常，并和其他试点医院进行对比，并联合医务部门对医疗合理性、规范性进行深入分析，保证科室评分的客观性。当前DRGs费用仍包含在总额预付额度中，所以应依据动态管理、总量平衡的原则进行费用管理，并按照全年综合、按月反馈的考评方式进行落实[4]。

2强化医院实施按病种分组付费标准化管理初探

2.1完善信息系统建设

信息系统标准化是流程标准化的重要环节，医院通过信息系统建设获得了革命性变化，信息化传输是提升效率和质量的第一部分，当前电子病历系统在一些医院还没有引入，应当对其他同期试行医院进行学习，调研学习其他各家医院电子病历使用情况，并选择合适的时机引入。医院内部信息系统应和本市医疗保险中心信息系统技术操作层面要求相对应，保证医院医院信息标准化管理的实现[5]。

2.2逐步完善试点期外部配套环境

当前DRGs多处于试点期间，很多医院仍在建立整体运行机制，输出的信息无法获得及时的调整和反馈，很多标准也没有获得及时更新。德国为保证DRGs符合医疗服务实际情况，由法定医疗保险疾病基金协会建立了医院赔付系统研究中心，每年定期更新DRGs，以满足其实际需求。所以，在DRGs运行中应将相关研究管理反馈机构作为外部齿轮，提升整体实施效果。相关行政部门应当DRGs运行成熟后，着手建立研究管理反馈机构，保证DRGs的长效运行[6]。

结 语

当前按病种分组付费标准化管理在我国医院还处于应用初期，相关人员应强化对其研究，不断提升标准化应用水平，充分发挥出其规范医疗行为、控制医疗费用的作用，提升医疗机构水平。本研究对医疗实施按病种分组付费标准化管理进行了研究，但仍存在一定局限，希望行业人员强化认识，通过有效措施保证按病种分组付费标准化管理的有序进行。

参考文献

[1] 魏俊丽，杜琨，孙晶晶.北京市某医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探[J].中国医院，2014，12（2）：37-39.

[2] 简伟研，胡牧，张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志，2016，29（3）：180-185.

[3] 郭默宁，刘婉如，仇叶龙.2014年北京市基于DRGs的住院医疗服务绩效评价方法与应用[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：840-842.

[4] 陈颖，佟朝霞，常颖.DRGs技术在医院卫生专业人员管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：846-848.

[5] 王怡.DRGs形势下住院病案首页信息面临的挑战和对策[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：831-833.

[6] 程亮亮，李亚茜，段占祺.不同粗分组方法建立DRGs模型的差异对比研究[J].中国卫生统计，2017，34（3）：404-407.