胰腺重复癌1例报告

尹树君，金琦智，马玉靖，汪 旭，董 科△

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072)

患者，男，76岁，因“体检发现胆总管扩张、主胰管扩张”于2016年4月24日入院。查体无特殊。入院后行腹部增强CT(见图1)提示：胆总管下段可疑结石？主胰管稍扩张；胃不充盈，壁增厚。上腹部增强MRI+MRCP(见图2)提示：肝内外胆管明显扩张；胆总管下段近壶腹部可疑小结石，管壁增厚强化，考虑胆管炎或其他。胰头信号欠均匀，主胰管全程扩张，考虑慢性胰腺炎或其他。CA19-9高达876.29U/ml。患者于2016年5月5日行剖腹探查，术中见：胆总管明显增粗，胆道镜探查胆总管下端梗阻，胰头近壶腹部肿大，可扪及大小约2.0 cm的包块，质硬，累及胆总管下端，无肠系膜上血管侵犯；胃底、胃体部胃壁明显增厚、僵硬，胃贲门、幽门部未受累，胃小弯侧可触及数枚肿大淋巴结，考虑胰头癌并发胃癌可能。在评估胰头部肿瘤及胃可切除后，遂行胰十二指肠切除+全胃切除+淋巴结清扫。术后病检回示(见图3)：胰头：高分化导管腺癌，最大径约2.0 cm，浸润胰腺实质及胆总管下段周围，未累及十二指肠乳头，可见神经束膜侵犯，无淋巴结受累；免疫组化CA19-9(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(-)、CK20(-)；胰腺癌分期：(T1N0M0，IA期)。胃：印戒细胞癌，呈革囊胃改变，未见确切肿块，小弯侧淋巴结有癌转移(12/14)；免疫组化CA19-9(+)、CEA(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CK20个别细胞(+)、VEGF(+)、P53(40%+)、Ki-67(30%+)；胃癌分期(T4aN3M0，IIIC期)。术后早期通过留置胃管行肠内营养支持，患者于术后第13天恢复出院。术后门诊随访两年无复发。

图1 CT表现 图中箭头所示，可见胃底、大弯侧胃壁弥漫性增厚，管腔狭窄，胃壁强化

图2 胰腺导管腺癌MRI及MRCP表现 a.MRI表现：胰头信号稍欠均匀；b MRCP表现：主胰管全程扩张；胆总管上端扩张，下段近壶腹部明显呈截断改变

讨论胰腺癌发病隐匿，恶性程度高，就诊时多属中晚期，5年生存率最高也就8%[1]。手术根治是主要的治疗方法，且术后易复发。胰腺重复癌，指胰腺癌合并其他器官出现的原发恶性肿瘤，临床上少见，以二重癌为主，三重癌、四重癌罕见，相关的研究报道亦少见[2，3]。依据重复癌确诊的先后时间间隔分为同时性重复癌(≤6月)和异时性重复癌(>6月)。诊断标准参照Warren等[4]提出的标准，即重复癌有各自的形态学、组织学表现，并排除彼此复发、转移。既往的文献报告，胰腺重复癌的发生率在1.2%～20.0%，以胰腺和胃的重复癌(异时性)最多，尤其见于既往因消化性溃疡或胃癌行胃大部切除术后的患者[5]；其次，胰腺重复癌还常见于甲状腺癌、前列腺癌、结肠癌以及肺癌等患者[6，7]。胰腺重复癌的致病原因尚不明确，可能的原因包括个体的易感性、遗传因素、免疫功能的低下，既往的恶性肿瘤放化疗史，不良的生活方式，以及生活环境等。近年来发病率的增高可能源于肿瘤病人带瘤生存期的延长、年龄的增长以及治疗方式的改变等[6]。

对于胰腺重复癌的治疗，手术切除为有效的治疗方法，尤其是对于同时性的胰腺重复癌患者，但行同期手术根治的相关文献报道罕见[8]。另据相关文献报道，胰腺重复癌的预后主要取决于胰腺癌的预后[9]。故对于能够手术切除的胰腺重复癌患者应及时手术干预，这样可延长患者的生命，提高患者的生活质量。而不能把胰腺重复癌误认为是癌灶的浸润、转移而放弃根治性治疗，错失最佳的治疗时机。在该案例中，患者年龄虽然较大，术前一般情况稍差，营养欠佳，手术存在巨大的风险，但考虑到胰腺肿瘤、胃肿瘤均可手术切除，充分评估后，决定行手术根治性切除。患者病检示胃癌具有高度恶性，且伴有区域性淋巴结的转移，故预后取决于胰腺癌的说法难以信服。

通过此案例，我们总结出对于胰腺癌同时合并其他器官的原发性恶性肿瘤患者，存在手术指征者，手术切除仍然是最佳的治疗方法，而不能因患者高龄或一般情况稍差而放弃手术，手术评估尤为重要。此外，术前正确的诊断亦显得举足轻重，不能把两种癌误判为一种癌的转移、浸润而错失根治切除，这需要改变临床医生的传统思维模式。最后，此类手术往往切除器官多，创伤大，手术复杂、危险，医生的技术水平亦起着重要的作用，建议到大型的医疗中心诊治。