N-MDT打响“唐都静疗”品牌

“患者应留置静脉中心（PICC），但是患者血培养阳性、创伤感染合并血液系统疾病，这种极罕见血液疾病，任何出血都会造成致死性损伤，若置管创面感染，只会加重原发病症PORT和CVC。”空军军医大学唐都医院（以下简称“唐都医院”）PICC小组组长王黎红首先说道。

“国内外文献中关于败血症患者留置PICC从无先例，置管有感染性休克风险，同时伴有血栓风险，无法解决静脉通路，患者就没有生的希望。”唐都医院静疗学组组长何华说道。

“最佳策略仍是有效地抗生素输注，控制感染，才能降低风险。”唐都医院感染科副主任连建奇提出。对此，血液科主任刘利完全同意，他认为，静脉通路是生命线，通路建立了，患者就有了生的希望……

这不是一场普通的病例讨论，而是唐都医院为了更好地服务患者，创新开展的N-MDT，即由护士牵头开展的多学科联合会诊。

唐都医院护理部主任仲月霞告诉《中国医院院长》，自2016年医院开始探索N-MDT以来，取得了以下效果：一是以护士为主导多学科静疗团队的建立，顺应了当代医学整体化和学科专业化共同发展的趋势，实现了学科交融与相互促进；二是MDT模式推动了专科护理发展，提升了护理质量，保证了患者安全；三是有利于提高护士职业成就感，对提升护士的职业价值感起到了积极推动作用；四是打响了“唐都静疗”护理品牌，并引领着区域静疗的发展。

突破管理瓶颈

近年来，随着输液工具的推陈出新，静脉治疗技术飞速发展。PICC是一种经外周静脉插管的中心静脉输液技术，目前，PICC这一由护士主导的技术，已广泛应用于临床。

唐都医院在2013年成立了PICC门诊。之后，门诊量不断上升，医院也相继成为西北首家PICC培训基地和陕西省及西安市PICC实训基地。然而，根据2015年上半年横断面调查，医院PICC存在如下问题：各科室之间缺乏有效沟通，PICC专科护士都是自行管理，一旦遇到疑难问题基本都是凭临床经验或者遵医嘱对症处理。由于各自为政的分科体系而存在自身的局限性，护士缺乏整体诊疗思维，难以提供优质、全方位的医疗护理服务，故PICC专业化程度不高。

仲月霞认为，PICC护理技术具有较高的风险性，其操作由经过专业培训并获得PICC资质的专科护士进行，对于置管疑难问题和相关复杂并发症的处理，超出了其执业范畴，须与其他相关学科进行合作，以确保静疗质量和患者安全。因此，唯有建立以护士为主导多学科静疗团队合作管理模式，才能突破管理瓶颈，保障PICC操作过程中和带管期间患者的安全。

据介绍，美国INS已将PICC多学科团队纳入指南。根据指南，应当建立专门负责中心血管通路装置的置入、管理和拔除的输液团队，护士应该与多学科团队协作，并和患者、看护人员及其他医护团队成员共同完善和实施护理营养计划。

为此，2016年，在唐都医院领导和相关专家的鼎力支持和帮助下，医院建立了以静脉治疗专科护士为主体，包括超声、影像、感控、药剂、血管外科等多学科医护静脉治疗团队，制定了一整套符合静脉治疗标准化管理的程序和模式，从而大大地提高了PICC置管患者的安全性,创新了专科护士管理方式。

唐都医院院长王东光表示，N-MDT的发展经过了组建期、团队成长期、团队引领期等阶段。在实践中发现，该合作模式有效地利用和组合医疗资源，最大程度发挥各学科医务人员的优势，提高了疾病的治疗效果、医疗服务质量和患者满意度，提高了患者的救治效率和成功率，保障了患者安全，可以达到各学科相互融合。医护人员在技术、治疗方法、治疗理念上达成共识，提高了疾病的治疗和康复效果,避免了单一学科在疾病认识过程中的片面性。

由护士牵头MDT，大专家是否会听小护士的建议？对于这一问题，王东光说道，无论是大专家还是小护士，在保障患者安全这一点上，目标都是一致的，秉承这一观点，就没有什么事情是不能沟通的。当然，护理人员也要有丰富专业知识和娴熟操作技能，使大专家认可她的能力。

构建规范体系

在N-MDT逐步成熟的基础上，唐都医院制定了各项规章制度和操作流程，来规范管理N-MDT，如N-MDT会诊制度和会议制度、N-MDT团队组织框架、N-MDT人员分工和培训制度、N-MDT专家职责、N-MDT团队成员遴选标准等（图1）。

仲月霞举例，根据N-MDT团队组织框架，在N-MDT医护静疗团队分工中，静疗组长负责牵头、协调工作；PICC小组组长负责MDT疑难会诊和管理工作；PICC专科护士负责患者和家属健康教育、系统化评估、并发症管理；PICC核心成员负责疑难病例会诊、评估、置管、并发症处理和管理；超声诊断科负责血管评估，疑难筛查、置管，血栓诊断；血管外科负责评估、防治，导管断裂和拔管困难处理；胸腔外科负责导管疑难定位判断、调整；血液内科协助CRBSI风险评估、控制、预防、治疗；感染预防与控制负责导管相关感染监控、提供感控新理念和方法。

图1 唐都医院N-MDT团队组织框架

图2 PICC置管量2015-2018年置管量对比

PICC维护量2015-2018年维护量对比

此外，N-MDT团队中还包括营养师和药剂师，前者负责筛查和预防营养不良并给予营养支持，后者负责治疗方案药物的评估，为医护人员和患者进行药物使用咨询指导。

为了进一步提高医疗质量，保证患者安全，唐都医院还为N-MDT模式建立了科室四级护理质控体系：护士长和PICC讲师负责团队成员资质认证和授课、疑难置管会诊、处理疑难并发症；PICC专科护士负责盲穿、塞丁格置管、PICC置管评估以及处理并发症；责任组长负责特殊患者血管评估、输液工具选择、置管配合、组织培训；普通护士负责普通患者血管评估、器具维护、观察并发症以及健康教育。

仲月霞告诉记者，近三年来，N-MDT的成果与业绩不断显现，置管维护量不断增长，N-MDT共同解决疑难案例800余例。唐都医院的N-MDT的业务范围不仅涵盖了拔管困难、导管相关静脉血栓、疑难导管异位、导管相关血流感染、导管断裂体内等问题，还包括了疼痛管理、营养管理、快速康复、伤口造口管理、老年病管理、慢病管理等内容。

王东光表示，唐都医院目前建立了多学科PICC维护网，充分利用静疗学术任职的优势，大力推广N-MDT模式，提高基层医院静疗管理质量和水平，目前N-MDT模式已在7家医院落地应用。今后，唐都医院将继续尝试在更多的护理专业领域开展N-MDT，使更多的患者受益。